Термин смешанная стенокардия предложен Maseri и соавторами в 1985 г. для обозначения формы заболевания, которая занимает промежуточное положение между стенокардией с фиксированным (постоянным) порогом и непостоянно-пороговой стенокардией. В происхождении смешанной стенокардии имеет значение как увеличение потребности миокарда в кислороде, так и снижение коронарного кровотока (уменьшение обеспечения миокарда кислородом).
Выделение указанных патогенетических вариантов стенокардии имеет определенное значение для выбора соответствующего метода лечения больных. При стенокардии, обусловленной уменьшением доставки крови и, следовательно, кислорода к миокарду (стенокардия доставки), наиболее целесообразно применение коронарных вазодилататоров — нитратов и антагонистов кальция.
При стенокардии, развивающейся вследствие повышения потребности миокарда в кислороде (стенокардия потребления), необходимо в качестве основных антиангинальных препаратов применять b-адреноблокаторы, обладающие способностью снижать потребность миокарда в кислороде.
При смешанной стенокардии (это наиболее частый патогенетический вариант) лечение проводится и коронарными вазодилататорами (антагонистами кальция, нитратами), и препаратами, понижающими потребность миокарда в кислороде (b-адреноблокаторами).
Нарушение энергетического метаболизма в миокарде сопровождается нарушением его сократительной функции — в первую очередь страдает диастолическое расслабление миокарда, далее включается также систолическая дисфункция.
Нарушение энергетического метаболизма в миокарде при его ишемии обусловливает также изменение течения электрических процессов на мембранах миокардиальных волокон, что в свою очередь приводит к нарушению реполяризации миокарда, в связи с чем появляются характерные для ишемии миокарда изменения ЭКГ; смещение интервала SТ и инверсия зубца Т, иногда аритмии сердца вплоть до опасной для жизни электрической нестабильности миокарда (фибрилляция или трепетание желудочков).
Завершением указанных метаболических нарушений при ишемии миокарда являются типичная загрудинная боль (стенокардия) или ее эквиваленты. Указанная последовательность событий при стенокардии образно названа ишемическим каскадом.
Рассмотрим более подробно клинические формы стенокардии.