Заболевание начинается внезапно. Отмечается подъем температуры тела до 39–40 °С, которая вначале бывает постоянной, а затем гектической. Озноб сменяется проливным потом, тахикардия достигает 120–140 в 1 мин, отмечается одышка. Боль в грудной клетке — наиболее ранний и постоянный симптом. Нередко она усиливается при глотании, а также при запрокидывании головы назад.
При ограниченных абсцессах заднего средостения определяется дисфагия — от легкого нарушения глотания до почти полной непроходимости пищевода. При локализации процесса в непосредственной близости от трахеи вследствие ее сдавления и отека иногда наблюдаются удушье или сухой кашель, а также осиплость голоса. Отмечается неукротимая икота. При пальпации нередко определяется крепитация в яремной ямке и надключичном пространстве за счет подкожной эмфиземы.
По клиническому течению могут быть выделены молниеносные формы медиастинита, когда больные погибают от тяжелейшей интоксикации в течение первых суток. В других случаях заболевание протекает менее бурно. Иногда при маловирулентной инфекции и применении антибиотиков медиастинит может иметь подострый характер.