Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта
Массивные кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта развиваются чаще всего по следующим причинам:
-
кровотечение из дивертикула;
-
кровотечение при изъязвлении опухоли;
-
кровотечение из язвы (эрозии) при ишемическом, лучевом или неспецифическом язвенном колите.
Клинически кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта проявляется в виде наличия в стуле крови. Неизмененная кровь (гематохезия) свидетельствует о кровотечении из дистальных отделов кишечника. Она не смешивается с каловыми массами либо выделяется при позыве на дефекацию в результате скопления в ампулярном отделе прямой кишки.
Наличие гематохезии при установленном источнике кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта позволяет сделать вывод о его массивном характере. При интенсивном кровотечении из тонкого кишечника, а также вышерасположенных отделов толстого (восходящая и поперечно-ободочная кишки) кровь, смешиваясь с каловыми массами, придает им красную окраску различной выраженности.
Кровотечения из тонкого кишечника меньшей интенсивности сопровождаются меленой, которая в данном случае возникает при бактериальном разложении гемоглобина с образованием гематина и других гемохромов. Однако кровотечения из тонкой кишки встречаются очень редко. Дивертикулез кишечника достаточно распространен в экономически развитых странах и частота его постоянно возрастает, поэтому среди причин острых кровотечений из нижних отделов ЖКТ он занимает одно из первых мест.
Возникновение дивертикулов связывают с повышением внутриполостного давления в участках кишечника, которые обладают более слабыми, чем у прочих, мышечной и соединительнотканной основами. Поэтому излюбленные места локализации дивертикулов располагаются в зонах прохождения сосудов и разряженности мышечной ткани, например в брыжеечном крае кишки.
Возрастающая частота дивертикулеза в старших возрастных группах связывается с нарушениями нервной и гуморальной регуляции функции кишечника, а также со старением и соответствующей дистрофией мышечных и соединительнотканных слоев кишечной стенки.
Помимо вышеперечисленного, в возникновении дивертикулеза большую роль играют воспалительно-дистрофические изменения стенки кишечника, а также дефицит в пище грубой растительной клетчатки, поскольку при преимущественном употреблении рафинированных продуктов происходит застой кишечного содержимого, усугубляющий повышение внутриполостного давления в кишечнике.
При задержке каловых масс в области дивертикула слизистая оболочка кишечника подвергается как механической, так и воспалительной травматизации, что легко приводит к эрозированию поверхностно расположенных артерий (типичная локализация дивертикулов).
Кровотечение возникает наиболее часто из артерии, находящейся в куполе дивертикула. При этом редко обнаруживаются признаки выраженного дивертикулита, то есть воспалительного поражения дивертикула.
Кровотечения из дивертикула, как правило, достаточно обильные, что тяжело переносится пациентами. Рецидивы бывают редко, в 20—25 % случаев. В 80 % случаев кровотечения останавливаются самостоятельно. Практически никогда дивертикул не кровоточит хронически, поэтому данный диагноз можно сразу исключать при наличии в кале скрытой крови.
Стул при кровотечении из дивертикула обычно окрашен в различные оттенки красного — от каштанового до алого. Мелена обычно возникает при локализации дивертикула в вышерасположенных участках кишечника.
Поскольку диагностика дивертикулеза достаточно сложна, достоверно его можно определить только при эндоскопическом исследовании; кровотечение развивается, с точки зрения пациента, на фоне полного здоровья.
Этого нельзя сказать о лицах, страдающих неспецифическим язвенным колитом. Кровотечения у них возникают при обострении заболевания, поэтому так важно госпитализировать их в этот период.
При тяжелом ишемическом колите, приводящем к возникновению инфаркта кишечника, кровотечение развивается уже в поздних стадиях, на фоне выраженных схваткообразных болей в животе и жидкого стула, сочетающихся с падением артериального давления вплоть до коллапса.
Лучевой колит развивается на фоне острой лучевой болезни через 3—4 недели после облучения, причем чем выше доза, тем раньше. Кровотечения при некротической энтеропатии возникают на фоне развернутой клинической картины колита, поэтому диагностика не представляет сложностей.
Опухолевые процессы тонкого и толстого кишечника также могут приводить к развитию кровотечений. Они могут быть как массивными, так и хроническими, что зависит от степени изъязвления. Опухоли тонкого кишечника встречаются значительно реже, чем толстого.
Диагностика точного места локализации кровотечения не всегда возможна, хотя позволяет значительно снизить летальность на операционном столе. Для целей диагностики используются ангиография, эндоскопические и рентгенологические методы.
Экстренное оперативное вмешательство выполняется в виде селективной (при известной локализации источника кровотечения) или субтотальной (при неудачных попытках локализовать источник кровотечения) колонэктомии.
