Кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки составляют, по различным данным, от 50 до 68 % случаев всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
За последние десятилетия частота кровотечений при язвенной болезни практически не изменилась, хотя в гастроэнтерологической практике возникли новые препараты и методы ее лечения. Возможно, это связано с тем, что кровотечение нередко выявляет “немое”, бессимптомное течение язвенной болезни, а также может быть первым клиническим проявлением заболевания.
У пожилых больных отмечается повышение количества кровотечений при развитии острых стероидных и “аспириновых” язв, что связано со значительным употреблением этой категорией пациентов различных лекарственных средств, снижающих барьерную функцию эпителия слизистой желудка.
Кровотечение из язвы начинается при обнажении и/или эрозировании сосуда, расположенного в ее дне. Неблагоприятным прогностическим признаком является аневризматическое расширение этого сосуда, расположенное выше дна язвы.
Максимальная летальность, по данным многочисленных исследований, выявлена у пациентов, перенесших многочисленные повторные кровотечения, либо при длительном массивном кровотечении. Повторные кровотечения чаще развиваются при локализации язвенного дефекта в области малой кривизны желудка и задненижней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки.
Учитывая высокую вероятность самостоятельной остановки кровотечения при незначительных кровопотерях, после проведения диагностики можно применять медикаментозную терапию Н2-гистаминоблокаторами и омепразолом в высоких дозах.
Однако при массивном кровотечении небходимо эндоскопическое или хирургическое лечение. Предпочтение отдается первому, кроме тех случаев, когда эндоскопист определяет артериальное кровотечение из язвы: тогда показана экстренная операция.
Эндоскопические методы лечения делятся на термические (электрокоагуляция) и нетермические (обкалывание вазоконстрикторными средствами, введение склерозирующих препаратов — спирта, этаноламина). Эффективность их применения не сильно отличается друг от друга.
Однако при неэффективных эндоскопических попытках остановки кровотечения либо при его возобновлении необходимо хирургическое вмешательство, причем любая задержка может стать для больного фатальной.
В профилактике повторных кровотечений в настоящее время доминирующую роль играет антацидная терапия. Считают, и это подтверждено опытами in vitro, что факторы системы коагуляции, а также адгезия и агрегация тромбоцитов максимально активны при нейтральном уровне pH. И хотя тромб обычно устойчив к воздействию кислой среды, в желудочном соке содержится пепсин, универсальный протеолитический фермент. Его активность зависит в первую очередь от уровня pH среды (чем выше pH, тем меньше вероятность лизиса тромба).
Поэтому в целях профилактики рецидивов кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обычно используются Н2-гистаминоблокаторы последних генераций, а также омепразол, способные при внутривенном введении повышать pH желудочного содержимого даже до нейтральных показателей.
