Дифференциальная диагностика желтух
Важнейшее значение для проведения дифференциальной диагностики имеет анамнез, при сборе которого особое внимание следует обращать на контакты с инфекционными больными, парентеральные манипуляции, прием гепатотоксических лекарственных препаратов или отравления гемолитическими ядами, болевой синдром, наличие кожного зуда, возникшие до появления желтухи.
При физикальном исследовании необходимо определить состояние кожных покровов и слизистых, в первую очередь их окраску, наличие бледности или гиперпигментации, ксантом и ксантелазм, расчесов, телеангиэктазий, пальмарной эритемы.
Пальпацией и перкуссией выявляются размеры печени, ее консистенция, болезненность (последняя свойственна острым заболеваниям и обострению хронических, присоединению гнойных осложнений, в том числе холангита), а также состояние селезенки.
При длительнотекущих процессах консистенция печени и селезенки, как правило, плотная. Спленомегалия без сопутствующей гепатомегалии является свидетельством в пользу гемолитической природы желтухи. Гепатолиенальный синдром нередко развивается при хронической обтурационной желтухе в результате формирования вторичного билиарного цирроза.
Для адекватной диагностики важна информация об окраске мочи и кала. При вирусном гепатите потемнение мочи и обесцвечивание кала развивается нередко еще до появления желтушного окрашивания склер и кожных покровов.
При обтурации камнями внепеченочных желчных протоков осветление кала может быть полным или неполным в зависимости от степени закупорки, а также ахолия может возникать периодически.
Стул обычной окраски при выраженной иктеричности кожи и слизистых свидетельствует о печеночно-клеточной природе желтухи. Мелена у больного с желтухой при нормальных или относительно нормальных показателях коагулограммы заставляет подозревать неопластический процесс панкреатодуоденальной зоны с переходом на слизистую двенадцатиперстной кишки.
Большое значение для диагностики имеют лабораторные показатели уровня билирубина с разделением на фракции, его метаболиты в моче и кале, активность печеночно-ассоцированных ферментов, определение белковосинтетической функции печени.
Инструментальные методы диагностики позволяют провести ее наиболее точно. Первым используется ультразвуковое сканирование печени, что позволяет определиться между печеночной и подпеченочной желтухами.
В большинстве случаев при проведении УЗИ удается визуализировать камни в желчном пузыре, реже в протоках, определить степень гепатомегалии, диффузный или очаговый характер поражения, изменения в поджелудочной железе.
Исследование общего желчного протока проводится с целью определения уровня его обструкции (в области ворот или ближе к впадению в двенадцатиперстную кишку). Высокий уровень обтурации не сопровождается расширением общего желчного протока, тогда как внутрипеченочные протоки значительно расширены.
При низком уровне обтурации общий желчный проток расширен, на его фоне нередко удается визуализировать причину закупорки (камень, опухоль головки поджелудочной железы, сьеноз или опухоль самого протока).
Неизмененные желчные протоки при наличии диффузных изменений паренхимы печени говорят в пользу печеночной природы желтухи. Для подтверждения диагноза и уточнения причины проводится пункционная биопсия печени.
Проведение компьютерной томографии позволяет четко отграничить подпеченочную и печеночную желтухи друг от друга. Она позволяет определить уровень обструкции и степень расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявляет причину подпеченочной желтухи.
Лапароскопическое исследование нередко является единственным методом, позволяющим с точностью установить природу препятствия на пути оттока желчи и место его локализации. Эффективность метода значительно повысилась после внедрения лапароскопической холецистохолангиографии.
Одно из главных мест среди эндоскопических методов исследования принадлежит ретроградной панкреатохолангиографии, которая также позволяет точно выявить уровень препятствия, его характер, степень расширения желчных протоков.
Одним из информативных, но небезопасных методов исследования является чрезкожная гепатохолангиография. Осложнениями при ее проведении могут стать кровотечение, истечение желчи в брюшную полость.
Клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациента должно быть проведено в возможно более сжатые сроки, поскольку лечение синдрома желтухи зависит от природы вызвавшей его патологии. Подпеченочная желтуха чаще всего требует хирургического вмешательства, откладывать которое нередко нельзя из-за нарастающих явлений печеночной недостаточности.
