Лабораторная диагностика и биохимические тесты
Желтуха при повреждениях печени всегда сопровождается изменениями со стороны клинических биохимических тестов. Обычно проводятся исследования активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), гаммаглютаминтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы, лактадегидрогеназы (ЛДГ), а также исследования белковосинтетической функции печени. При проведении лабораторной диагностики следует учитывать тот факт, что указанные ферменты содержатся не только в гепатоцитах, поэтому повышение их активности может быть вызвано и другими нарушениями. Так, например, АсАТ проявляет максимальную активность (помимо гепатоцитов) в клетках скелетных мышц и миокардиоцитах, ЛДГ, кроме них, содержится в клетках крови и легких, щелочная фосфатаза — в костях, кишечнике, плаценте, лейкоцитах.
Сочетание желтухи и повышения активности ферментов всегда указывает на патологию печени, причем различный уровень активности позволяет выявить этиологические факторы возникновения синдрома.
Максимальные показатели активности ферментов характерны для печеночно-клеточной желтухи при остром повреждении печени (токсический, вирусный, лекарственный гепатит). При этом имеют место четкие корреляции уровня ферментемии и тяжести поражения. Значение показателей активности превышает 10 000 МЕ при остром некрозе печени.
Превышение концентрации фермента АсАТ над АлАТ в два и более раз при умеренном повышении их активности (до 300 МЕ) обычно является показателем алкогольного поражения печени. Преобладание АлАТ над АсАТ характеризует вирусную природу поражения печени, а также внепеченочный холестаз.
Изолированное определение ЛДГ не имеет диагностической ценности, поскольку повышение активности данного фермента не слишком специфично для гепатобилиарной патологии. Однако в сочетании с повышением трансаминаз повышение ЛДГ характерно в большей степени для печеночно-клеточной желтухи и в меньшей — для холестаза.
Для внутрипеченочного холестаза патогномоничным признаком является повышение активности щелочной фосфатазы. Она располагается в печени на внешней поверхности канальцевой мембраны гепатоцита, поэтому при печеночно-клеточной желтухе ее уровень значительно ниже, чем повышение активности трансаминаз, а при холестазе, напротив, умеренное усиление активности трансаминаз не достигает показателей активности щелочной фосфатазы.
Помимо щелочной фосфатазы, на внешней стороне канальцевой мембраны гепатоцита находятся другие, более специфичные ферменты — ГГТП (гаммаглютамилтранспептидаза) и 5-нуклеотидаза, а также сывороточная лейцинаминопептидаза (ЛАП). Сочетание их повышения с высоким уровнем щелочной фосфатазы позволяет с уверенностью определить холестатическое повреждение печени. ГГТП, кроме того, характеризует алкогольные повреждения гепатоцитов, поскольку индуцируется его приемом.
Для определения белковосинтетической функции печени используется целый ряд белков, за образование которых отвечают гепатоциты. К ним относятся альбумины, большинство глобулинов (кроме фракции гамма-), протромбин, фибриноген, факторы свертываемости крови V, VII, IX, X.
Альбумин представляет собой доминирующую фракцию белков плазмы. Печень способна к выработке 12 г альбуминов в сутки. Количество альбумина в плазме характеризует не только уровень его образования, но и скорость разрушения, а также поглощения тканями организма. В норме оно составляет 35—45 г/л, что соответствует 52—67 % общего количества протеинов плазмы.
Падение количества альбуминов плазмы развивается при вирусных и лекарственных гепатитах, внепеченочном холестазе. Снижение альбуминово-глобулинового коэффициента менее 1 и уровня альбуминов менее 30 г/л свидетельствуют о выраженном нарушении белковосинтетической функции печени и хронизации патологического процесса. Однако к гипоальбуминемии могут приводить и другие разнообразные заболевания, не связанные с гепатобилиарными поражениями. Она характерна для хронических энтеритов, энтеропатий, острого и хронического гломерулонефрита (нефротический синдром), хронических воспалительных процессов.
Отражением белковосинтетической функции печени является состояние свертывающей системы крови, поскольку печень участвует в синтезе 11 белковых факторов свертываемости, в том числе протромбина и фибриногена.
Нарушения в свертывающей системе отражает увеличение протромбинового времени, которое является наиболее удобным в клинике методом ее исследования. При проведении данного теста задействованы факторы свертываемости I, II, V, VII, X, а также сам протромбин и фибриноген. Низкое содержание этих белков в плазме вызывает замедление реакции.
Повышение протромбинового времени может характеризовать ряд других состояний и заболеваний, не связанных с патологией печени. К ним относятся недостаточное количество витамина К, участвующего в синтезе 1/3 факторов свертываемости, врожденная недостаточность этих факторов, прием антикоагулянтов.
В целях дифференциальной диагностики можно использовать пробу с внутримышечным введением витамина К. При ненарушенной синтетической функции печени спустя сутки протромбиновое время нормализуется или сокращается не менее чем на 1/3. Отсутствие эффекта от введения витамина К свидетельствует о выраженной патологии.
Увеличение протромбинового времени при остром повреждении печени характеризует степень тяжести процесса и возможность развития токсических осложнений.
