Печеночная желтуха развивается при различных нарушениях структуры и функции гепатоцитов и объединяет печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую формы.
Печеночно-клеточная желтуха сопровождает большинство острых и хронических заболеваний печени. Она наблюдается при инфекционных поражениях (вирусный гепатит, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз), токсических и лекарственных поражениях печени, циррозах, хроническом агрессивном гепатите, гепатоцеллюлярном раке.
Патогенетические механизмы развития печеночно-клеточной желтухи связаны с нарушениями захвата и конъюгации непрямого билирубина благодаря повреждению проницаемости и целостности мембран гепатоцитов. В результате неконъюгированный билирубин попадает в синусоиды, а следом и в плазму крови.
Содержание общего билирубина в плазме возрастает в различной степени (в зависимости от тяжести поражения), причем преобладает непрямой, однако отмечается и небольшое увеличение прямой фракции за счет диффузии билирубинглюкуронида из желчных капилляров в кровеносные при значительном повреждении мембран.
В моче отмечается повышение количества уробилиновых тел и билирубинурия (моча цвета пива). В кале умеренно снижается содержание стеркобилина, за счет чего он светлеет, однако изменений его цвета может и не быть. Значительно повышается активность АлАт и АсАТ.
Желтушное окрашивание кожи и слизистых имеет яркий шафранный оттенок. Однако при длительном течении патологического процесса она может приобретать оттенок зелени за счет образования метаболита билирубина — биливердина в коже.
Кроме того, могут возникать так называемые печеночные знаки, в число которых входят сосудистые звездочки, печеночные ладони, гинекомастия и пр. Печень всегда увеличена, степень увеличения зависит от тяжести заболевания и длительности процесса.
При хронических заболеваниях печени нередко отмечаются симптомы портальной гипертензии (асцит, варикозно расширенные вены пищевода, желудка, передней брюшной стенки, геморроидального сплетения). Могут появляться признаки повышенной кровоточивости (геморрагический синдром).
Развитие последнего связано с нарушением белковосинтетической функции печени, которая отвечает за выработку фибриногена, протромбина, а также большинства факторов свертываемости.
Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) значительно реже возникает при инфекционной природе поражения печени (холестатические формы вирусного гепатита) и, напротив, характерна для лекарственных и токсических ее повреждений.
Последние наиболее часто возникают при приеме андрогенов, анаболических стероидов, аминазина, ряда антибиотиков, обладающих гепатотоксическими свойствами. Остальные причины возникновения внутрипеченочного холестаза встречаются значительно реже.
Кроме того, холестатическая желтуха может развиться при общих бактериальных инфекциях (сепсисе), альвеококкозе и амилоидозе печени, саркоидозе, муковисцидозе.
Этиопатогенетические факторы внутрипеченочного холестаза связаны с нарушением процессов желчеобразования и секреции ее гепатоцитами в просвет желчных капилляров.
При этом отмечается повышение общего билирубина за счет обеих его фракций (прямой и непрямой). Количество метаболитов билирубина в моче и кале значительно понижено или полностью отсутствует.
Холестатическая желтуха сопровождается выраженным кожным зудом, который нередко появляется раньше желтушного окрашивания склер. С течением заболевания интенсивность зуда нарастает.
Отмечается значительное повышение активности ферментов — маркеров холестаза — щелочной фосфатазы, 5′-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы, гаммаглютамилтранспептидазы. В крови значительно превышается уровень ряда соединений, секретируемых в норме в желчь: желчных кислот и холестерина.
Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью некоторых ферментов, благодаря которым в норме осуществляется захват и конъюгация, а также выделение билирубина гепатоцитами.
Нарушается метаболизм билирубина на уровне гепатоцита, причем фаза этого нарушения зависит чаще всего от наследственно обусловленного дефекта одного из участвующих в обмене ферментов.
Наиболее распространенным среди энзимопатических желтух является синдром Жильбера, передающийся по аутосомно-доминантному типу. Желтуха в таких случаях возникает довольно рано (в детском возрасте), но выражена умеренно.
Нарушено проникновение билирубина в гепатоцит, в плазме отмечается умеренная гипербилирубинемия за счет непрямой фракции. У некоторых больных отмечается умеренное снижение активности глюкуронилтрансферазы.
Полное отсутствие или значительное снижение активности последней происходит при синдроме Криглера—Найяра, соответственно I и II типов. Синдром I типа среди взрослых встречается редко, поскольку его проявления приводят к смерти еще в раннем детском возрасте.
Синдром Криглера—Найяра II типа наследуется по аутосомно-рецессивному типу, желтуха проявляется в первые дни жизни новорожденного, но гипербилирубинемия не столь значительна, как при синдроме I типа (обычно около 250 мкмоль/л) и поддается терапии фенобарбиталом.
Чаще встречаются синдромы Ротора и Дубина—Джонсона. Оба наследуются по аутосомно-рецессивному типу и протекают при умеренном повышении уровня конъюгированного билирубина.
Синдром Дубина—Джонсона возникает в результате нарушения транспорта билирубина из гепатоцита в желчь. При осмотре, помимо желтухи, определяется умеренно выраженная гепатомегалия, при проведении пероральной холецистографии контрастировать желчный пузырь не удается, отмечается извращенная реакция с бромсульфалеином (спустя 1,5 ч после его внутривенного введения отмечается повторное повышение его концентрации в крови), а также заметное увеличение выделения с мочой копропорфиринов.
Синдром Ротора также характеризуется задержкой бромсульфалеина в печени, однако никаких других функциональных или морфологических изменений в печени не обнаруживается. У больных отмечается астенический синдром, иногда умеренные диспептические явления.
К энзимопатическим относят и некоторые виды лекарственной желтухи, при которых отмечается повышение содержания в плазме билирубина за счет непрямой его фракции.