Синдром холестаза
Холестазом считают нарушение образования и выделения желчи. Поэтому предварительно следует изучить процессы, которые протекают при нормальных секреции и экскреции ее компонентов.
Состав желчи представлен водой, электролитами и органическими веществами (билирубин, холестерин, липиды и желчные кислоты). Последние являются доминирующими среди органических составляющих желчи. Они состоят из стероидного ядра и алифатической боковой цепи.
Источником образования желчных кислот является холестерин. Печень синтезирует холевую и хенодезоксихолевую кислоты, однако в желчи встречаются и дезоксихолевая, липохолевая, а также урсодезоксихолевая кислоты, которые образуются в кишечнике при воздействии бактериальной флоры из первичных желчных кислот.
Благодаря особому строению (наличие гидрофильных и гидрофобных компонентов в молекуле) желчные кислоты выступают стабилизаторами физико-химического состояния желчи. Способность их образовывать мицеллы и растворять липидные соединения (в том числе холестерин) играет значительную роль в переваривании и абсорбции пищевых жиров. Эти свойства желчных кислот используются в терапии желчно-каменной болезни в целях растворения холестериновых камней.
Секреция компонентов желчи мембраной гепатоцита протекает при активном транспорте органических веществ и электролитов и пассивном переносе молекул воды. Холестаз может быть связан с нарушениями как желчеобразования, так и желчевыделения. Патологию желчеобразования, вызванную различными нарушениями в гепатоцитах, относят к внутрипеченочному холестазу, тогда как при различного рода препятствиях секреции и выведению желчи имеет место внепеченочный холестаз. В патогенезе внутрипеченочного холестаза играют роль ряд патологических процессов — таких, как нарушение функции синусоидальной и канальцевой мембран, внутриклеточных органелл гепатоцита.
Причинами внепеченочного холестаза являются множество процессов, приводящих к появлению органических или механических препятствий оттоку желчи, поэтому единого патогенетического механизма синдрома холестаза не существует. В каждом случае клинические проявления зависят от причины, вызвавшей холестаз.
Причины холестаза.
Внутрипеченочные.
Острые альтеративные процессы в гепатоцитах:
-
вирусный гепатит;
-
алкогольный гепатит (алкогольная жировая дистрофия);
-
лекарственный гепатит;
-
гепатоз беременных.
Хронические альтеративные процессы в гепатоцитах:
-
хронический агрессивный гепатит;
-
первичный билиарный цирроз;
-
склерозирующий холангит;
-
генерализованная инфекция (хрониосепсис);
-
послеоперационные состояния;
-
прочие нарушения.
Внепеченочные.
-
Склерозирующий холангит.
-
Стриктуры желчных протоков.
-
Атрезия желчных протоков.
-
Опухоль желчных протоков.
-
Острый (хронический) панкреатит.
-
Опухоль поджелудочной железы.
-
Кисты холедоха.
-
Холедохолитиаз.
Клинические проявления холестаза связывают с повышением в плазме крови тех веществ, которые в норме входят в состав желчи (билирубин, соли желчных кислот, холестерин). Помимо желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, при синдроме холестаза отмечается кожный зуд различной степени выраженности, что зависит от количества в плазме солей желчных кислот.
Патогномоничны для холестаза высокая активность щелочной фосфатазы и выраженная гипербилирубинемия при умеренном повышении аминотрансфераз.
Ряд заболеваний гепатобилиарной системы, сопровождающихся холестазом, имеет невыясненную этиологию. К ним относятся первичные билиарный цирроз и склерозирующий холангит.
Первичный билиарный цирроз развивается чаще всего у женщин в возрасте 40—60 лет. Клиника характеризуется кожным зудом, нарастающим постепенно, впоследствии к нему присоединяется желтушное прокрашивание склер и кожных покровов.
Патоморфологическая картина первичного билиарного цирроза заключается в асептическом гранулематозном процессе с вовлечением мелких внутрипеченочных желчных протоков и исходом в полную облитерацию и последующий цирроз.
Первичный склерозирующий холангит нередко встречается у пациентов с хроническим неспецифическим язвенным колитом. Он встречается чаще в молодом возрасте, с небольшим преимуществом среди мужчин по сравнению с женщинами.
При склерозирующем холангите развивается фиброзное воспаление как внутрипеченочных, так и внепеченочных желчных протоков. У пациентов отмечаются астенический синдром, кожный зуд различной степени выраженности и желтуха.
Незаменимым методом диагностики склерозирующего холангита является холангиография, которая определяет генерализованный характер поражения, множественные стриктуры билиарного тракта и специфичный сипмтом “бус”.
Развитие холелитиаза и, особенно, холедохолитиаза также нередко приводит к возникновению синдрома холестаза. Камни желчных протоков представляют собой комплекс билирубината кальция и желчных кислот, которые образуются под воздействием фосфолипаз бактериальной флоры из лецитинов желчи.
Камни желчного пузыря чаще состоят из одного билирубината кальция либо из конгломератов холестерина. Последние образуются благодаря ряду предрасполагающих моментов: дискинезии желчного пузыря, нарушению физико-химического состояния желчи, образованию холестериновых агрегатов.
Агрегация холестерина протекает при его избыточной концентрации в желчи или недостатке желчных кислот. Желчные кислоты поддерживают мицеллярное состояние холестерина в смешанном липидном составе. При описанных условиях образуются рыхлые конгломераты холестерина, а затем происходит его кристаллизация с возникновением твердого ядра.
Риск образования холестериновых камней увеличивается с возрастом, кроме того, имеет значение ряд дополнительных факторов: избыточный вес, гиперэстрогенемия, применение оральных контрацептивов. Терминальный илеит, а также резекция терминального участка подвздошной кишки приводят к нарушению абсорбции желчных кислот, что отрицательно сказывается на коллоидном состоянии желчи.
Билирубиновые камни могут образовываться в результате массивного гемолиза, когда большое количество билирубина секретируется желчью. Помимо этого, предрасполагающими факторами являются цирроз печени, паразитарные заболевания желчных путей, стаз желчи при аномалиях развития билиарного тракта.
