Оценка данных анамнеза и физикального исследования больного

Оценка данных анамнеза и физикального исследования больного. Чтобы правильно оценить боль в животе, определить сущность патологического процесса, назначить правильное лечение, необходимо прежде всего правильно собрать анамнез. Имеет значение и физикальное исследование больного.

При сборе анамнеза необходимо:

1. определить место максимального ощущения боли, ее иррадиацию; целесообразно попросить больного указать рукой на место (область) локализации боли;
2. выяснить характер боли (тупая, острая, давящая, постоянная, схваткообразная), ее динамику (нарастающая, убывающая и т.д.);
3. выяснить обстоятельства, с которыми, по мнению больного, связано возникновение боли (погрешности в диете, резкие движения, физическое перенапряжение, волнение и т.д.);
4. определить влияние на боль перемены положения тела (в частности, вынужденное положение), приема пищи, рвоты, дефекации, зависимость боли от дыхательных движений, кашля и т.д.;
5. выявить расстройства пищеварения (вздутия, рвота, понос), сопутствующие боли в животе, соотношение этих явлений во времени, совпадение с изменением цвета кожи, мочи, кала;
6. расспросить, бывали ли в прошлом аналогичные болевые приступы и как часто, имеется ли связь с временем года и другими обстоятельствами.

При расспросе нужно учитывать тяжесть состояния больного, щадить его силы, иногда часть сведений необходимо получить от родственников.

Данные анамнеза дополняются осмотром, физикальным исследованием больного. При этом следует обратить особое внимание на следующее:

1. внешний вид больного — выражение лица, мимика, поведение (скованность или двигательное беспокойство), походка, вынужденное положение, участие живота в дыхании, цвет кожи, слизистых оболочек, состояние зрачков (расширяются в ответ на сильное болевое ощущение, иногда с одной стороны);
2. зоны кожной гиперальгезии, перкуторной болезненности, болезненности отдельных органов при пальпации, напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга;
3. изменения в других органах и системах, являющиеся реакцией на боль; это прежде всего реакция сердечно-сосудистой системы, выражающаяся в изменении частоты сердечных сокращений, артериального давления, реакция органов дыхания, мочеотделения.

Существуют и новые неординарные подходы к оценке гастроэнтерологических симптомов, прежде всего — симптомов боли в животе. Ряд авторов пытался уменьшить свойственные некоторым исследователям разные толкования, давая точное определение каждому симптому, и провели исследования с целью оценить, как уточненная терминология влияет на информативность расспроса больного (Дж.Х. Барон, Ф.Г. Муди, 1988).

Определение типа боли (пример детальных определений симптомов к опросному листку).

Характер боли:

1. постоянная — боль беспокоит практически каждый день с самого начала болезни;
2. приступообразная — боль продолжается в течение короткого периода (менее 2 дней) и затем прекращается; приступы болей могут быть частыми (более 1 раза в неделю), в этом случае они обозначаются как “непрерывные приступы”, или нечастыми (менее 1 раза в месяц), в этом случае они определяются как “единичные приступы”;
3. эпизодическая — боль продолжается в течение нескольких недель (не обязательно беспрерывно), и этот “эпизод” сопровождается полной ремиссией (продолжающейся не менее 1 месяца), затем отмечается следующий “эпизод”;
4. если характер боли не укладывается легко в какую-либо из этих категорий, графа остается пустой.

Связь с приемом пищи:

1. ранняя — боль появляется регулярно через 15—20 мин после еды;
2. поздняя — боль возникает регулярно через 0,3—2 ч после еды;
3. во всех других случаях делается отметка “не связана”; если боль отмечается до еды или облегчается после приема пищи, то регистрируются факторы, усиливающие или ослабляющие ее.

Связь со временем суток:

1. ночные боли — боль должна неоднократно пробуждать больного;
2. если боль появляется сразу при переходе в горизонтальное положение, это отмечается как “усиливающие факторы — поза”;
3. если характер боли не укладывается легко в какую-либо из этих категорий, графа остается пустой.

Многофакторный анализ, проведенный на основе различных математических методов (включая формирование оптимальных подгрупп, дискриминантный анализ и теорему Байеса), позволил выявить группы симптомов для оптимального анализа заболевания.

Пример заполнения опросного листа больного с диагнозом при обращении — диспепсия:

имя

регистрационный номер

пол — муж.

возраст — 58 лет.

Присутствующий симптом.

Боль:

1. локализация вначале;
2. локализация в настоящее время;
3. длительность боли или симптомов — 2 месяца;
4. постоянные/эпизодические — постоянные;
5. частота и длительность эпизодов;
6. частота и длительность приступов;
7. интенсивность — умеренная;
8. иррадиация — отсутствует;
9. облегчающие факторы — рвота;
10. усиливающие факторы — отсутствуют;
11. прогрессирование (течение) — ухудшение;
12. связь с приемом пищи — отсутствует;
13. ночные боли или приступы — отсутствует.

Другие симптомы:

1. тошнота — да;
2. рвота — да;
3. кровавая рвота — нет;
4. аппетит — снижен;
5. дисфагия — нет;
6. предшествующая диспепсия — да;
7. желтуха — нет;
8. функция кишечника — норма;
9. мочеиспускание — норма;
10. масса тела — снижена.

Предшествующее лечение:

1. операции — нет;
2. медикаменты — нет.

Социальные факторы:

1. семейный анамнез — отсутствует;
2. курение/алкоголь.

Общее обследование:

1. настроение — беспокойство;
2. цвет кожных покровов — норма;
3. температура — норма;
4. пульс — 85;
5. артериальное давление — 150/90;
6. боль во время беседы — отсутствует.

Осмотр живота:

1. движение — норма;
2. увеличение — отсутствует;
3. шум плеска — отсутствует;
4. лимфаденопатия — отсутствует.

Пальпация живота:

1. чувствительность — умеренная;
2. перкуторная пальпация — болезненность отсутствует;
3. рефлекторное напряжение — нет;
4. ригидность — нет;
5. выбухание (вздутие) — нет;
6. симптом Мерфи — отрицателен.

Аускультация живота — норма.

Ректоскопия — норма.

Другие исследования.

Диагноз:

1. амбулаторный;
2. дооперационный клинический — рак желудка;
3. операционный и окончательный диагноз (включая гистологический) — рак желудка.