Энзимологическая диагностика заболеваний печени
Печень продуцирует большое число ферментов, поступающих непосредственно в кровь. При поражениях печени количество одних ферментов в сыворотке крови понижается, а других — повышается.
Ферменты, которые обнаруживаются в норме в плазме или сыворотке крови, условно можно разделить на 3 группы.
Секреторные ферменты, синтезируясь в печени, в норме выделяются в плазму крови, где играют определенную физиологическую роль, например ферменты, участвующие в процессе свертывания крови (протромбиназа), холинэстераза. При поражении печени их синтез снижается, и активность этих ферментов падает.
Индикаторные ферменты попадают в кровь из тканей, где они выполняют определенные внутриклеточные функции. Одни из них находятся в цитозоле клеток (ЛДГ, АлАТ, АсАТ), другие — в митохондриях (ГДГ, АсАТ) и т.д.
При поражении печени ферменты из клеток вымываются в кровь, и активность их возрастает. Наибольшее диагностическое значение имеет определение активности АлАТ и АсАТ. Активность трансаминаз в сыворотке крови: АсАТ — 5—40 Е/л, АлАТ — 5—43 Е/л. При остром паренхиматозном гепатите АлАТ увеличивается в 20—30, а иногда в 100 раз и более. Несколько меньше повышается активность АсАТ.
Экскреторные ферменты синтезируются главным образом в печени (щелочная фосфатаза). В физиологических условиях эти ферменты в основном выделяются с желчью. При многих патологических процессах выделение экскреторных ферментов с желчью нарушается, а активность их в плазме крови повышается.
Предложено множество различных методов исследования для оценки функционального состояния печени. В настоящее время все синдромы поражения гепатобилиарной системы принято делить на 4 группы.
Синдром цитолиза — синдром нарушения целостности гепатоцитов — характеризуется повышением в плазме крови концентрации индикаторных ферментов — АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов: ЛДГ4 и ЛДГ5; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина, главным образом за счет повышения прямой фракции.
В оценке степени активности патологического процесса основное значение придается значению АлАТ и АсАТ. Повышение активности этих ферментов в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз — как средней степени и свыше 10 раз — как высокая степень активности.
Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени) сопровождается повышением уровня в сыворотке крови щелочной фосфатазы, ГГТФ, холестерина, В-липопротеидов, конъюгированного билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина.
При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном — расширение междольковых желчных протоков. Синдром внутриклеточного холестаза наблюдается при острых и хронических гепатитах, циррозе печени, при полной обтурации желчных путей (сдавление опухолью, увеличенными лимфоузлами т.д.). Внеклеточный холестаз развивается при дискинезии желчевыводящих путей (особенно при гипомоторном варианте), холецистохолангитах с сохранененной проходимостью желчных путей. При аномалиях развития желчных путей, опухолях, увеличении лимфоузлов холестаз является уже органическим и требует хирургического лечения.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбуминов, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время — повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Этот синдром обычно более свойствен хроническим поражениям печени (цирроз), чем острому вирусному гепатиту.
Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид и др.).
При постановке диагноза гепатита нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных методов исследования.
Печень — главный орган обезвреживания токсических веществ, попадающих в организм извне (например, при отравлениях) или образующихся в организме. Обезвреживание токсических веществ происходит посредством химических превращений в нетоксические соединения и элиминации их с желчью.
Токсины эндогенного и экзогенного происхождения в клетках печени обезвреживаются посредством окисления, ацетилирования, образования парных соединений с глюкуроновой кислотой и гликоколом. Возможности гепатоцита осуществлять такое преобразование оцениваются при помощи пробы с гиппуровой кислотой.
Проба с гиппуровой кислотой (проба Квика — Пытеля) позволяет оценить дезинтоксикационную способность печени по ее активности обезвреживать введенный через рот раствор натрия бензоата (из расчета 0,08 г сухой соли на 1 кг массы тела, но не более 4 г).
Введенный в организм натрия бензоат соединяется с гликоколом, в результате чего образуется гиппуровая кислота. По количеству последней, выделенной с мочой в течение 4 ч после приема натрия бензоата, судят о дезинтоксикационной функции печени. У здоровых людей с мочой выводится 65—85 % введенного натрия бензоата. При паренхиматозных поражениях количество выводимой гиппуровой кислоты значительно уменьшается, особенно в первые 5—10 дней болезни; в меньшей мере такая тенденция выражена при хроническом гепатите и циррозе печени. Обтурационная, а также гемолитическая желтуха не нарушают процесс выведения гиппуровой кислоты, то есть проба Квика — Пытеля оказывается отрицательной.
