Клиническая картина
Клиника рака поджелудочной железы полиморфна и во многом зависит от локализации, вида и размеров опухоли, отношения ее к близлежащим органам. Все же в большинстве случаев наиболее ранними признаками являются:
- боли в верхней половине живота;
- анорексия;
- похудание, переходящее в кахексию;
- диспептические явления;
- общее недомогание;
- повышение температуры тела;
- нарушение секреторной функции поджелудочной железы;
- при опухолях головки поджелудочной железы — желтуха подпеченочного (механического) типа.
При раке головки поджелудочной железы боли чаще локализуются в правом подреберье, иногда напоминая боли при язвенной болезни, холецистите, приступы желчно-каменной болезни. Для рака тела и хвоста поджелудочной железы боли еще более характерны, часто выступают на первый план как наиболее ранний и ведущий симптом заболевания, нередко они крайне мучительны, невыносимы. Боли локализуются в эпигастральной области или в левом верхнем квадранте живота, часто приобретают опоясывающий характер; в более редких случаях они локализуются в области позвоночника, левой лопатки, плеча или за грудиной. В положении лежа на спине боли во многих случаях усиливаются, что зависит от давления опухоли на солнечное сплетение. Поэтому нередко больные раком поджелудочной железы принимают вынужденное положение: сидя и несколько согнувшись вперед или лежа на животе; в этих положениях боли менее интенсивны.
Анорексия, отвращение к мясу — характерный симптом для рака различной локализации, но при раке поджелудочной железы анорексия обычно наиболее выражена (до полной потери аппетита).
Для опухоли, локализующейся в области головки поджелудочной железы, характерно развитие механической (подпеченочной) желтухи с некоторым увеличением печени и положительным симптомом Курвуазье (пальпируемый растянутый желчью желчный пузырь) вследствие сдавления и прорастания опухолью общего желчного протока и — реже — сдавления печеночных протоков увеличенными вследствие метастазов лимфатическими узлами в воротах печени.
Возникнув, желтуха быстро нарастает, при этом кожа больного постепенно приобретает зеленовато-серый или темно-оливковый цвет вследствие превращения билирубина, окрашивающего кожу и другие ткани, в биливердин. Гипербилирубинемия достигает 120—400 мкмоль/л и выше, а вследствие задержки и накопления в крови и тканях желчных кислот возникают кожный зуд, относительная брадикардия, симптомы раздражения центральной нервной системы (раздражительность, повышенная возбудимость, вспыльчивость, расстройство сна, иногда галлюцинации). Кал обесцвечивается и имеет глинистый серо-белый цвет; лабораторные исследования показывают отсутствие в нем стеркобилина. Связанный (прямой, водорастворимый) билирубин начинает в большом количестве выделяться с мочой, придавая ей коричневую окраску (цвет пива) с ярко-желтой пеной. В дальнейшем вследствие вторичного поражения печени (холестатический гепатит) нередко присоединяются симптомы геморрагического диатеза.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы, помимо мучительных болей анорексии и похудания как основного симптома, могут наблюдаться жажда (вследствие недостаточности инсулярного аппарата), в ряде случаев удается пальпировать опухоль. Желтуха для этих локализаций опухоли нехарактерна и если возникает, то в самых поздних стадиях процесса, при прорастании опухолью всей или почти всей поджелудочной железы. Однако часто возникают тромбозы сосудов различных органов. При опухолях, поражающих значительную часть паренхимы поджелудочной железы, или при сдавлении общего протока поджелудочной железы возникают симптомы ее внешнесекреторной недостаточности, панкреатогенные поносы, стеаторея, креаторея.
Течение рака поджелудочной железы прогрессирующее; если не проводилась радикальная операция, продолжительность жизни больных составляет в среднем 6—14 месяцев с момента установления диагноза.
Локализация рака поджелудочной железы наиболее часто в головке, теле и хвосте железы. При раке головки поджелудочной железы ранние симптомы — неопределенный панкреатический дискомфорт (боли правее пупка, иногда в правом подреберье, плохой аппетит, тошнота, рвота). Через несколько месяцев — желтуха, быстрое истощение, симптом Курвуазье. Желтуха темно-зеленого оттенка, обесцвеченный кал, кожный зуд, при обсеменении брюшины, сдавлении или прорастании воротной вены — асцит, отеки, кахексия. При раке тела и хвоста поджелудочной железы боли под ложечкой и в левом верхнем квадранте живота с отдачей в поясницу, позвоночник. Боли очень интенсивные, неустранимые, постоянные, реже приступообразные. Прогрессирует исхудание, диспепсия. Иногда фебрильная температура. При поражении хвоста железы нередко наблюдаются глюкозурия и гипергликемия. В поздней стадии пальпируется неровная, бугристая плотная опухоль. Иногда повышается диастаза в крови и моче.
На ранних стадиях процесс протекает скрыто. В развернутой стадии в клинической картине выделяют общие и местные симптомы. К общим симптомам относят слабость, снижение работоспособности, потерю аппетита, снижение массы тела, мигрирующий тромбофлебит. Местные симптомы включают боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, а также признаки сдавления того или иного органа (при закупорке панкреатического протока — запоры и поносы, стеаторея, при сдавлении общего желчного протока — желтуха, при сдавлении или прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку — рвота, кишечное кровотечение). Локализация опухоли определяет особенности клинической картины и преобладание тех или иных симптомов. Так, при раке головки поджелудочной железы одним из основных проявлений бывают подпеченочная желтуха, о механической природе которой может свидетельствовать повышение уровня холестерина и щелочной фосфатазы (при нормальных показателях трансаминаз). Для рака головки поджелудочной железы специфичным признаком является увеличенный безболезненный при пальпации желчный пузырь, отсутствующий при механической желтухе другого генеза. Для рака тела и хвоста поджелудочной железы характерны боли, возникающие и усиливающиеся после еды или ночью, нередко с самого начала заболевания настолько интенсивные, что требуется применение наркотических анальгетиков. Опухоль этой локализации часто поддается пальпации, которую можно проводить несколькими способами. Больной лежит на спине с согнутыми в коленях ногами, положив под поясницу кулак, врач становится справа и глубоко вводит пальцы обеих рук между пупком и левым подреберьем и скользящими движениями прощупывает железу. Больной стоит, немного наклонясь вперед и влево, врач встает справа и спереди, левой рукой поддерживает больного за спину в области XII ребра, а правой прощупывает область, расположенную между пупком и левым подреберьем. Больной лежит на правом боку со слегка согнутыми в коленях ногами и закинутой за голову правой рукой, врач встает спереди и прощупывает правой рукой область между пупком и левым подреберьем, придерживая левой рукой спину обследуемого. Для пальпации хвоста поджелудочной железы применяют также метод Мейо — Робсона (больной лежит на правом боку, наклонясь вперед на 45 °, левая нога, согнутая в коленном суставе, находится на правом бедре, врач левой рукой придерживает больного в области нижних ребер, а правой волнообразными движениями проникает в левое подреберье, оттесняя желудок вправо.
