Диагностика. Вирусный гепатит В

При вирусном гепатите В частицы, циркулирующие в крови больных, подразделяются на 3 типа:

1. мелкие полиморфные сферические частицы со средним диаметром 22 нм;
2. тубулярные (филаментозные) формы разной длины, но практически того же диаметра;
3. крупные сферические частицы диаметром 42—45 нм (частицы Дейна), имеющие оболочку и ядро.

Антигены HBV: поверхностный HBsAg, сердцевидный HBcAg, антигены инфекционности HBeAg и HBxAg.

ДНК HBV включает 4 гена:

1. S, состоящий из 3 зон и несущий информацию об HBsAg и рецепторах, находящихся на поверхности и необходимых для проникновения вируса в гепатоцит;
2. C, состоящий из 2 зон, кодирующий белок нуклеокапсида (белок сердцевины) и его антигены HBcAg, HBeAg;
3. Р, кодирующий фермент ДНК-полимеразу;
4. Х, кодирующий белок, активирующий экспрессию генов HBV.

Определение маркеров вирусного гепатита В осуществляется методами иммуноферментного анализа, ПЦР, ISH, саутерн-блот, которые позволяют интерпретировать клинические ситуации при наличии в крови основных маркеров HBV-инфекции. Точечные мутации в геноме изменяют серологический профиль маркеров, не укладывающийся в обычную трактовку результатов, а также клиническое течение HBV-инфекции. Мутации в S-гене приводят к тому, что регистрируются вспышки ВГВ, когда в сыворотке крови обнаруживался только HBsAg, а другие маркеры ВГВ не определялись; найденные при этом частицы вируса были более крупными (ВГВ 2-го типа). Мутация в С-гене может приводить к развитию фульминантного гепатита В, но HBeAg при этом не выявляется.

Изучение маркеров вирусного гепатита В позволило выделить три состояния инфекции:

1. следы перенесенной инфекции — состояние приобретенного иммунитета: обычно характерно наличие в сыворотке крови анти-НBs, анти-HBc в невысоких титрах, а иногда и анти-HBe;
2. персистирование вирусной инфекции — ДНК вируса связана с геномом гепатоцита; это состояние обозначается как интегральное, или хромосомное, а в клинико-вирусологическом плане эти формы обозначаются как непродуктивные, или нерепликативные; обычно характерно наличие в сыворотке крови HBsAg, анти-HBc в невысоких титрах, иногда анти-HBe; этот вид вирусной инфекции известен как вирусо-носительство (антигеноносительство);
3. репликация (редупликация) вирусной инфекции — геном вируса В, в частности его ДНК, находится в так называемом свободном, эписомальном, или экстрахромосомном, положении; при этом репликация, или редупликация (т.е. полноценное размножение — “удвоение”), происходит нормально; в клинико-вирусологическом плане эти формы обозначают как продуктивные, или репликативные; для репликации характерно наличие в сыворотке крови HBeAg, анти-HBc в высоких концентрациях, анти-HBc IgM, HBV-DNA и ДНК-полимеразы, а также HBsAg; этот вид вирусной инфекции наблюдается у больных с клинически выраженными формами острых вирусных гепатитов В.

Практическое значение имеет определение в сыворотке крови больных специфических маркеров HBV-инфекции методом ИФА. HBsAg является основным маркером и появляется в крови через 6 недель после заражения еще в инкубационном периоде болезни и постоянно обнаруживается в преджелтушном и желтушном периодах. При остром течении болезни HBsAg обычно исчезает из крови к концу первого месяца от начала желтухи. Сохранение его в сыворотке в течение более 6 месяцев свидетельствует о вирусоносительстве.

Следует учитывать, что отрицательный результат исследования сыворотки крови на HBsAg не исключает диагноза острого вирусного гепатита В. Подтверждением диагноза может служить обнаружение анти-HBc IgM. Для отграничения состояния персистирующего HBsAg от активной инфекции необходимым является исследование сыворотки крови на наличие анти-HBs IgM; отсутствие данных антител характерно для носительства HBsAg, а их наличие — для активного процесса. У некоторых больных HBsAg определяют в составе иммунных комплексов, а также может выявляться ДНК HBV.

Анти-HBs появляются на поздней стадии болезни, через 3—4 месяца после начала заболевания и сохраняются длительное время. Концентрация анти-HBs редко бывает высокой, а у 10—15 % больных они никогда не образуются. Анти-HBs свидетельствуют о выздоровлении и формировании иммунитета. Поскольку они появляются поздно, то не играют существенной роли в постановке диагноза.

HBcAg обнаруживают в конце инкубационного периода; его наличие коррелирует с продолжающейся репликацией вируса и контагиозностью. С появлением желтухи концентрация HBcAg в крови быстро снижается, и его уже не удается обнаружить на 2—3-й неделях от начала болезни и, как правило, за 1—3 недели до исчезновения HBsAg. Длительная персистенция HBsAg в крови более 10 недель свидетельствует о хронизации гепатита.

Анти-HBc появляются спустя 1—2 недели после исчезновения HBcAg. Обнаружение этой сероконверсии говорит о резком снижении активности инфекционного процесса и о благоприятном течении острого вирусного гепатита В. Однако и после появления анти-HBc репликация HBV полностью не прекращается.

HBcAg не выявляют в крови в свободной циркуляции, а обнаруживают в ядрах гепатоцитов при морфологическом исследовании биоптатов печени.

Анти-HBc определяют в крови у всех больных острым вирусным гепатитом В, но наибольшее значение имеют анти-HBc IgM, которые обнаруживают в преджелтушном, в течение всего желтушного периода и в начальном периоде реконвалесценции. Полное исчезновение анти-HBc IgM из крови указывает на клиническое выздоровление. Персистенция анти-HBc IgM свидетельствует о хроническом течении болезни (о хроническом активном гепатите В). Определение анти-HBc IgG, или общих анти-HBc, существенно не дополняет диагностической информации.

Низкие титры анти-HBc IgG с наличием анти-HBs свидетельствуют о перенесенном в отдаленном прошлом ВГВ. Высокие титры анти-HBc IgG при отсутствии анти-HBs указывают на персистирование вируса.

Стадии заболевания острым вирусным гепатитом В можно подтвердить иммунологически с помощью маркеров вирусного гепатита.

Острый гепатит В:

1. HBsAg +/–
2. Анти-HBs –
3. Анти-HBcIgM +
4. Анти-HBcIgG +
5. HBeAg +/–
6. Анти-HBe –/+

Реконвалесценция HBV:

1. HBsAg –/+
2. Анти-HBs –/+
3. Анти-HBcIgM –/+
4. Анти-HBcIgG +
5. HBeAg –
6. Анти-HBe +

Выздоровление HBV:

1. HBsAg –
2. Анти-HBs +/–
3. Анти-HBcIgM –
4. Анти-HBcIgG +
5. HBeAg –
6. Анти-HBe +

Фульминантный гепатит:

1. HBsAg +/–
2. Анти-HBs +
3. Анти-HBcIgM +
4. Анти-HBcIgG +
5. HBeAg +
6. Анти-HBe —

Хронический персистирующий гепатит:

1. HBsAg +/–
2. Анти-HBs –
3. Анти-HBcIgM +/–
4. Анти-HBcIgG +
5. HBeAg +/–
6. Анти-HBe +/–

Хронический активный гепатит:

1. HBsAg +/–
2. Анти-HBs –
3. Анти-HBcIgM +
4. Анти-HBcIgG +
5. HBeAg +
6. Анти-HBe –

“Здоровое носительство”:

1. HBsAg +
2. Анти-HBs –/+
3. Анти-HBcIgM –
4. Анти-HBcIgG +
5. HBeAg –
6. Анти-HBe –

Активная иммунизация:

1. HBsAg –
2. Анти-HBs +
3. Анти-HBcIgM –
4. Анти-HBcIgG –
5. HBeAg –
6. Анти-HBe –

Пассивная иммунизация:

1. HBsAg –
2. Анти-HBs +
3. Анти-HBcIgM –
4. Анти-HBcIgG +
5. HBeAg –
6. Анти-HBe –

ДНК HBV в сыворотке крови — наиболее чувствительный показатель репликации вируса, и ее выявляют методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). С помощью полимеразной цепной реакции ДНК HBV можно определить в сыворотке крови и в печени больных после элиминации HBsAg, особенно при проведении противовирусной терапии.

Метод полимеразной цепной реакции используют для подтверждения возможного инфицирования мутантными штаммами вируса (в этом случае отсутствует HBcAg при наличии HBsAg, анти-HBc и ДНК HBV) и в качестве критерия эффективности проводимой терапии.

ДНК-полимераза вируса хотя и указывает на активную репликацию вируса, но в крови она циркулирует в течение короткого времени, еще до развития первых признаков заболевания, и поэтому данный тест особо не рекомендуют для диагностики острого вирусного гепатита В.

Маркеры острого вирусного гепатита В в гепатоцитах. При окраске орсеином HBsAg приобретает коричневый цвет в гепатоцитах носителей и больных хроническим гепатитом, но не в острой стадии болезни. При электронно-микроскопическом и иммуногистологическом исследованиях HBcAg находят в ядре, а HBsAg — в мембране гепатоцитов.

---

• Клиническая классификация
• Диагностика. Вирусный гепатит С
• Вирусный гепатит А
• Диагностика. Вирусный гепатит D
• Вирусный гепатит В
• Диагностика. Вирусные гепатиты Е и G
• Вирусный гепатит С
• Дифференциальная диагностика. Вирусный гепатит А
• Вирусный гепатит D
• Дифференциальная диагностика. Вирусный гепатит В