Клиническая картина язвенной болезни характеризуется значительным полиморфизмом. Ее проявления во многом зависят от пола и возраста больного, времени года, локализации и периода болезни, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.
Язвенная болезнь является хроническим циклическим заболеванием, при котором ремиссии сменяются обострениями.
Начало заболевания, как правило, бывает острым, и первые клинические симптомы совпадают с образованием язвы, но у большинства пациентов этому предшествует целый ряд субъективных функционально-морфологических проявлений или только функциональных расстройств в гастродуоденальной системе (хронический гастрит с повышенной секреторной функцией, гастродуоденит, дуоденит). Такое состояние называется предъязвенным или доязвенной стадией язвенной болезни.
Предъязвенный период характеризуется проявлениями язвенноподобной симптоматики, однако эндоскопическое обследование не показывает наличия язвы.
Предъязвенное состояние может протекать по двум вариантам — функциональное расстройство желудка гиперстенического типа или хронический эрозивный гастрит и эрозивный дуоденит с нормальной и повышенной секрецией.
Больные в предъязвенный период могут жаловаться на боли в подложечной области натощак (“голодные” боли) либо на “ночные” боли через 1,5—2 ч после приема пищи, а также изжогу, отрыжку кислым.
При пальпации живота отмечается сильная болезненность в эпигастрии, преимущественно справа. Лабораторно определяются высокая секреторная активность желудка, повышенное содержание соляной кислоты в желудочном соке натощак и между приемами пищи, значительное снижение антродуоденального рН, ускоренная эвакуация желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, дуоденостаз.
У больных с предъязвенным состоянием нередко бывают характерные для язвенной болезни сезонные обострения (осенью и весной).
Однако в последние годы термин “предъязвенное состояние” считается не вполне корректным. А.С. Логинов (1985) предлагает считать больных с вышеприведенным симптомокомплексом группой повышенного риска по язвенной болезни.
Типичная клиническая картина язвенной болезни. Наиболее постоянным и важным симптомом язвенной болезни является боль. Появление боли при язвенной болезни обусловлено несколькими факторами, среди которых наибольшее значение придается нарушению двигательной функции желудка, усилению секреции и повышению кислотности желудочного сока, а также создаваемой за счет спазма сосудов вокруг язвы или их сдавлении при спастическом сокращении гладкой мускулатуры ишемии, снижению порога болевой чувствительности при воспалительных изменениях слизистой оболочки. Боли при язвенной болезни имеют четко выраженную ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болезненных ощущений с периодом их отсутствия) и сезонность обострений.
По времени возникновения и связи их с приемом пищи различают боли ранние и поздние, ночные и “голодные”. Ранние боли возникают спустя 0,5—1 ч после приема пищи, длятся 1,5—2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Такие боли характерны для язвенной болезни желудка в верхнем его отделе.
Поздние боли появляются через 1,5—2 ч после приема пищи, ночные — ночью, а “голодные” — через 6—7 ч после еды и прекращаются после приема пищи. Поздние, ночные и “голодные” боли характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
“Голодные” боли не наблюдаются ни при каком другом заболевании желудочного тракта, а поздние могут возникать и при хроническом панкреатите или энтерите, ночные — при раке поджелудочной железы.
Характер и интенсивность болей могут варьироваться (тупые, ноющие, жгучие, режущие, сверлящие, схваткообразные); примерно в 30 % случаев боли весьма интенсивные. Иногда возможны режущие боли, сопровождающиеся кислой рвотой, что создает клинику “острого” живота. Локализация болей при язвенной болезни различна и зависит от расположения язвы: при локализации язвы на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при пилорических и дуоденальных язвах — в подложечной области справа от срединной линии.
При язвах кардиального отдела желудка часто наблюдается атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее (в прекардиальной области или области верхушки сердца), при постбульбарных язвах боль ощущается в спине или правой подложечной области. В этом случае важно дифференцировать язвенную болезнь со стенокардией или инфарктом миокарда.
Купирование боли часто происходит после приема антацидов, молока, пищи (особенно “голодных”) и даже после рвоты. Характерно положение больного во время приступа боли — согнутое туловище с притянутыми к животу ногами, лежа на боку или сидя в постели, для облегчения боли больные могут сжимать подложечную область руками или прикладывать грелку.
Кроме болевого синдрома, в типичную клиническую картину язвенной болезни входят различные диспептические симптомы.
Изжога — один из ранних и частых симптомов, характерных для язвенной болезни.
Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Она нередко предшествует появлению боли, а в последующем часто сочетается с болевым синдромом. Иногда диспептические явления начинаются с изжоги, которая затем сменяется жгучей болью — изжога как бы перерастает в боль. Эти два симптома имеют тесную взаимосвязь, и некоторые больные с трудом их дифференцируют. В более поздние сроки заболевания изжога может исчезнуть. Но иногда она может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни.
Механизм возникновения изжоги сложен и связан с желудочно-пищеводным рефлюксом и раздражением слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым, богатым соляной кислотой и пепсином.
Важно помнить, что изжога может возникать не только при язвенной болезни, но и при калькулезном холецистите, хроническом панкреатите, гастродуодените, диафрагмальной грыже и недостаточности кардиального сфинктера. Упорная изжога может быть также при стенозе привратника в связи с повышением желудочного давления и появлением гастроэзофагеального рефлюкса.
Отрыжка — довольно частый, но не совсем специфический симптом язвенной болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым, отрыжка тухлым может сопровождаться саливацией и срыгиванием.
Появление отрыжки связано с нарушением эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. Сокращение отрыжки в фазе ремиссии заболевания свидетельствует о рубцовом стенозе привратника. Следует также помнить, что отрыжка характерна при диафрагмальной грыже.
Тошнота и рвота — это диспетические симптомы, характерные для обостренной язвенной болезни. Тошнота часто сочетается со рвотой, хотя рвота может возникать и без предшествующей тошноты. Рвота у больных язвенной болезнью часто отличается некоторыми специфическими особенностями: во-первых, она возникает на высоте болей, являясь как бы кульминацией боли; во-вторых, она приносит значительное облегчение. Рвотные массы, как правило, имеют кислую реакцию с примесью недавно съеденной пищи. При нарушении эвакуаторно-моторной функции при различных спаечных и рубцовых процессах рвотные массы обильны. Рвота может наблюдаться и натощак. При субкардиальной язве возможна упорная рвота.
У некоторых больных эквивалентом рвоты является тошнота с выделением пищи. Рвота связана с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и желудочной гиперсекреции.
Тошнота характерна для медиогастральных язв (но чаще связана с сопутствующим гастритом), а также наблюдается при постбульбарных язвах и совершенно нехарактерна для язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.
Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен (так называемое болезненное чувство голода).
Снижение аппетита возможно при выраженном болезненном синдроме, может возникать так называемая ситофобия, то есть страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления боли. Снижение аппетита и ситофобия могут привести к значительному похудению больного.
Запоры наблюдаются у половины больных язвенной болезнью, особенно в период обострения. Они бывают очень упорными и беспокоят больного даже больше, чем болевые ощущения при неосложненной форме язвенной болезни. Запоры при язвенной болезни обусловлены рядом причин:
- спастическим сокращением толстой кишки вагусного происхождения;
- щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой и отсутствием вследствие этого стимуляции кишечника;
- ограничением физической активности;
- применением антацидов (гидроокись алюминия, карбонат кальция и т.д.).
Поносы для язвенной болезни не свойственны, хотя при длительных запорах присоединяются раздражение и воспаление толстой кишки, а также заболевания других органов пищеварительной системы (холецистит, панкреатит, дисбактериоз), что приводит к клинической картине чередования запоров и поносов.
Результаты объективного исследования при типичной клинической картине язвенной болезни:
- при внешнем осмотре больные имеют астенический (чаще) или нормостенический тип телосложения. Гиперстенический тип и избыточная масса тела не характерны для больных язвенной болезнью;
- мраморность кожи дистальных отделов конечностей;
- холодные и влажные руки;
- язык чистый (только при сопутствующем гастрите и запорах он может быть обложен).
При пальпации и перкуссии выявляются следующие симптомы:
- умеренная, а в период обострения выраженная болезненность в эпигастрии, как правило локализированная;
- симптом Менделя — перкуторная болезненность, которая выявляется путем отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигастральной области. Соответственно локализации язвы при такой перкуссии появляется локальная ограниченная болезненность, ярче всего выраженная на выдохе. Симптом Менделя указывает на то, что язвенный дефект не ограничен только слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки с развитием перипроцесса как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке;
- локальное защитное напряжение передней брюшной стенки (наиболее характерно при обострении язвы двенадцатиперстной кишки).
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отмечается тенденция к брадикардии и артериальной гипотензии.
Клинические проявления резко отличаются от типичных при следующих локализациях язвы:
- язва верхнего отдела желудка (кардиальная и субкардиальная);
- язва малой кривизны желудка (“медиогастральная” язва);
- язва большой кривизны желудка;
- язва антрального отдела желудка;
- язва пилорического отдела (язва привратника);
- язва луковицы двенадцатиперстной кишки;
- постбульбарные (внелуковичные язвы);
- сочетанные и множественные гастродуоденальные язвы;
- гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
- длительно незаживающие язвы.
Ряд особенностей имеет течение болезни у женщин, в юношеском и подростковом возрасте, а также в старческом и пожилом возрасте. При атипичном течении или атипичных формах клиника язвенной болезни заключается в следующем:
- боли нередко локализуются преимущественно в области правого подреберья или в правой подвздошной области;
- возможна атипичная локализация боли в области сердца (“сердечная маска”), в поясничной области (“радикулитная маска”);
- “немые” язвы проявляются только диспептическими проявлениями, болевой синдром отсутствует. “Немые” язвы могут проявиться желудочным кровотечением или перфорацией.
Часто они приводят к развитию рубцового стеноза привратника, и больные обращаются за медицинской помощью лишь в случае появления симптоматики самого стеноза.
Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка располагаются или непосредственно у пищеводно-желудочного прохода, или дистальнее его. Могут проявляться следующей симптоматикой: боли возникают рано, через 15—20 мин после еды и локализуются высоко в эпигастрии, у самого мечевидного отростка.
Болеют в основном мужчины старше 45 лет. Боли иррадиируют в область сердца, часто сопровождаются изжогой, отрыжкой и рвотой вследствие развития желудочно-пищеводного рефлюкса. Боли по своему характеру нерезкие. Язвы кардиального и субкардиального отдела желудка часто сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом. Из осложнений часто встречаются кровотечения и перфорация.
Язвы малой кривизны желудка — самая частая локализация желудочных язв. Их клиническими особенностями являются:
- возраст больных старше 40 лет (нередко эти язвы бывают у пожилых и стариков);
- боли локализуются в подложечной области левее серединной линии, возникают через 1—1,5 ч после приема пищи и прекращаются после эвакуации пищи из желудка;
- боли носят ноющий характер и отличаются умеренной интенсивностью;
- помимо болевого синдрома, выражены диспептические явления (изжога, отрыжка, тошнота, реже рвота);
- желудочная секреция чаще всего нормальная (в некоторых случаях возможно повышение или понижение кислотности желудочного сока);
- осложнения этих язв чаще сопровождаются кровотечением, реже — перфорацией.
Язвы большой кривизны желудка:
- встречаются редко;
- страдают ими мужчины старших возрастных групп;
- в 50 % случаев подвергаются малигнизации (перерождению в злокачественное новообразование).
Язвы антрального отдела желудка составляют 10—15 % всех случаев язвенной болезни.
Они отличаются следующими клиническими особенностями:
- встречаются преимущественно в молодом возрасте;
- осложняются в 15—20 % случаев желудочным кровотечением;
- имеют сходную с дуоденальными язвами симптоматику (поздние, ночные, “голодные” боли, рвота кислым содержимым, изжога, высокая кислотность желудочного сока, положительный симптом Менделя справа в эпигастрии);
- обязательно необходима дифференциальная диагностика с раком желудка, так как антрум — излюбленная локализация рака желудка.
Язвы пилорического канала (язвы привратника) имеют свои характерные особенности:
- течение заболевания продолжительное и упорное;
- болевой синдром выражен, носит приступообразный характер, приступ длится 30—40 мин, часто бывают поздние, ночными, “голодные” боли;
- боли часто сопровождаются рвотой кислым содержимым;
- характерны упорная изжога с обильной саливацией, отрыжкой тухлым яйцом, чувство распирания и быстрая насыщаемость небольшим количеством пищи;
- при глубокой пальпации определяются локальная болезненность в пилородуоденальной зоне, поздний шум, плеск;
- часто осложняются стенозом привратника, кровотечением, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу.
Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки локализуются на передней стенке, встречаются в молодом возрасте и составляют 30—50 % всех гастродуоденальных язв.
Клинически протекают с рядом особенностей:
- боли поздние — через 1,5—3 ч после еды, часто бывают ночные и “голодные” боли, успокаивающиеся после приема пищи и антацидов;
- боли локализуются в подложечной области, около пупка и в правом верхнем квадранте живота, нередко иррадиируют в спину и за грудину;
- рвота бывает на высоте обострения, после рвоты, как правило, отмечается уменьшение боли;
- характерна сезонность обострений (весной и осенью);
- наиболее частым осложнением этих язв является перфорация, которая может возникнуть внезапно как первое проявление болезни.
При расположении язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки часто возникает спазм сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу, а язва может пенетрировать в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку.
Внелуковичные (постбульбарные) язвы располагаются дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки и имеют характерные черты:
- чаще выявляются у мужчин старше 40 лет;
- симптоматика очень сходна с симптоматикой холецистита, панкреатита, энтероколита;
- болевой синдром возникает через 2—3, нередко 3—4 ч после принятия пищи, носит приступообразный характер (по типу ночной или печеночной колики);
- болевой синдром не всегда удается снять приемом молока или аптацидов, а только курсовым лечением;
- характеризуются упорным течением с частыми и длительными обострениями;
- часто осложняются кишечным кровотечением, развитием перивисцеритов, перигастритов, пенетрацией и стенозом двенадцатиперстной кишки;
- возможно развитие механической желтухи за счет периульцерозного инфильтративного воспаления, распространяющегося на сфинктер Одди.
Сочетанные и множественные гастродуоденальные язвы встречаются в 5—14 % случаев у больных язвенной болезнью.
Под сочетанными язвами понимаются не только одновременное язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, но и сочетанные язвы одной локализации с рубцовой деформацией другой локализации.
В клиническом течении сочетанных язв выделяют два периода:
период с типичной клинической симптоматикой, характерной для той или иной локализации язвы, и период изменения симптоматики в связи с возникновением язвы другой локализации. Клиническая картина язвенной болезни при наличии множественных язв характеризуется разнообразием клинических проявлений: от бессимптомного течения до выраженного и стойкого болевого синдрома. Множественные гастродоуденальные язвы отличаются наклонностью к медленному рубцеванию и частому рецидивированию.
Гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются следующими особенностями:
- располагаются в основном по малой кривизне желудка;
- болевой синдром более выражен;
- характерно быстрое истощение больного;
- осложнения отличаются или массивными кровотечениями, или перфорацией и пенетрацией в другие отделы пищеварительного тракта;
- при гигантских язвах необходимо тщательное дифференцирование с первично-язвенной формой рака желудка.
Особенности течения язвенной болезни у женщин заключаются в том, что при нарушении менструального цикла и в климактерическом периоде течение язвенной болезни становится более тяжелым. Болевой синдром у женщин менее выражен, чем у мужчин, и осложнения наступают редко. Язвенный процесс чаще локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, имеет четкое чередование периодов обострений и ремиссий.
Беременность обычно вызывает ремиссию или способствует скорейшему ее наступлению, искусственное прерывание беременности, наоборот, приводит к рецидиву заболевания.
Язвенную болезнь у женщин скорее всего можно отнести к симптоматическим язвам, особенно в связи с патологией эндокринной системы.
Свои особенности течения язвенная болезнь имеет также в разных возрастных группах, в частности у детей, в подростковом, юношеском, а также в пожилом и старческом возрасте.
Язвенная болезнь в детском и подростковом возрасте в последние годы является не таким уж редким заболеванием. В детском возрасте язвенный процесс чаще локализуется в двенадцатиперстной кишке, а в подростковом возрасте — в желудке. В детском возрасте одинаково часто болеют и мальчики и девочки, а в подростковом возрасте преобладают лица мужского пола. В течении язвенной болезни у детей и подростков имеются свои особенности: часто единственным симптомом являются изжога и ощущение полноты и тяжести в подложечной области, возникающей через определенный временной промежуток. Болевой синдром слабо выражен и возникает после острой и грубой пищи, после физической нагрузки или в связи с эмоциональным стрессом. Он часто может маскироваться вегетативными проявлениями (потливость, артериальная гипотензия, повышенная раздражительность). Может сопровождаться диспептическими расстройствами. Заживление язв наступает сравнительно быстро. Осложнения у детей и подростков развиваются реже.
Язвенная болезнь у детей чаще сопровождается вовлечением в процесс других органов пищеварительной системы, особенно гепатобилиарной. Такое распространение процесса обусловлено не только физиологической и структурной близостью внутренних органов, но и склонностью молодого организма в силу функциональных особенностей нервной системы к более широкому развертыванию процесса.
Особенности течения и клиники язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте. Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте имеет три вида:
- длительно протекающая язвенная болезнь, возникшая в молодом и среднем возрасте и сохранившая характерную периодичность течения;
- язвенная болезнь, начавшаяся в пожилом и старческом возрасте (“поздняя” язвенная болезнь);
- так называемая старческая язва, которую в связи с особенностями ульцерогенеза можно рассматривать как симптоматическую.
Язвенную болезнь в пожилом и старческом возрасте ввиду особенностей нейроэндокринного дисбаланса этого возрастного периода необходимо рассматривать обязательно в сочетании с другими заболеваниями, оказывающими взаимообусловливающие влияния на течение болезни. Особенностями клинического течения язвенной болезни в этом возрасте являются:
- увеличение числа и тяжести осложнений, в первую очередь кровотечений;
- заживление язв идет медленнее;
- болевой синдром выражен более умеренно; преобладает диспептический синдром;
- язвы локализуются преимущественно в желудке;
- возникновение острых язв со стертой клинической картиной но с частыми осложнениями (кровотечения, пенетрация);
- необходимость дифференциальной диагностики с раком желудка.