Патогенез (основные патогенетические механизмы)

В системном воспалительном ответе при сепсисе можно условно выделить несколько основных патогенетических механизмов:

медиаторный, в развитии которого ведущую роль играют эндотелий и цитокины, а также аутоиммунное поражение органов и тканей;
микроциркуляторный и связанный с ним реперфузионный механизмы;
инфекционно-септический механизм, в основе которого лежит кишечная недостаточность — важнейший компонент порочного круга при сепсисе, поскольку транслокации бактерий и их токсинов поддерживают воспалительную реакцию, усугубляется нарушение обмена веществ.

Приведенные механизмы действуют в совокупности, хотя каждый из них может преобладать на разных этапах развития сепсиса.

Участие медиаторного механизма в патогенезе сепсиса можно представить, по мнению Руднева В. Н. и соавторов (2000 г.) в виде следующих положений.

I. Инфект, экзо-, эндотоксин служат факторами, инициирующими в тканях организма сложный комплекс иммуновоспалительных реакций — «септический каскад». Центральная роль эндотоксина грамотрицательных бактерий связана с его способностью стимулировать различные аспекты воспалительного ответа.

В частности, он активирует комплемент, нейтрофилы и мононуклеарные фагоциты: грамположительные бактерии не содержат в своей клеточной стенке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы.

II. Сепсис представляет, в сущности, системный ответ на инфект, заключающийся в неконтролируемом выбросе из макрофагов, лимфоцитов и эндотелия целого комплекса медиаторов, важнейшими из которых являются цитокины.

Считается, что ведущую роль в развитии генерализованного воспалительного каскада при сепсисе играют такие цитокины, как:

TNF-альфа;
IL-1-бета;
IL-2;
IL-6;
IL-8.

Механизм формирования септического ответа, инициированного эндотоксином, состоит из трех фаз.

I фаза — индукция сепсиса, результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа;
II фаза — септический каскад, заключающийся в секреции цитокинов и их воздействии на органы-мишени с последующим вторичным выделением этих медиаторов. Кроме цитокинового каскада, активизируются калликреин-кининовая система, система арахидоновой кислоты, свертывающая система крови и др. Взаимодействие эндогенных медиаторов воспаления с различными клетками макроорганизма приводит к тяжелым системным расстройствам с формированием в конечном итоге полиорганной недостаточности, которая является основной причиной летальности при сепсисе;
III фаза — вторичная агрессия — предельно выраженная органная дисфункция и стабильный катаболизм, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.

III. Последующее течение заболевания и прогноз определяются концентрацией эндотоксина, отдельных цитокинов (TNF-альфа, IL-1-бета, IL-2, IL-6) в тканях и кровотоке, состоянии механизмов, контролирующих их освобождение, а также тяжестью возникших органных повреждений.

IV. Медиаторами септического воспалительного ответа, помимо цитокинов, являются:

компоненты комплемента;
продукты метаболизма арахидоновой кислоты;
фактор активации тромбоцитов;
серотонин;
гистанин;
N0;
активные формы кислорода и гидроперекиси;
кининкалликреиновая и свертывающая системы;
энзимы (протеазы, лизосомальные ферменты);
гормональные пептиды (тироксин, гормон роста, инсулин, глюкагон).

Далее по теме: