Лечение (основные мероприятия)

Основным лечебным мероприятием после установления диагноза острой недостаточности коры надпочечников является массивная кортикостероидная терапия. Предпочтительнее использовать водорастворимые препараты гидрокортизона (кортизола), причем обязательно методом внутривенной инфузии, так как любой другой путь введения и другие кортикостероидные препараты при данном состоянии значительно менее эффективны.

В качестве первоначальной меры при аддисоническом кризе нужно немедленно одномоментно ввести в вену 100 мг гидрокортизона гемисукцината. В дальнейшем постоянную внутривенное введение водорастворимого гидрокортизона осуществляют вместе с введением изотонического раствора хлорида натрия и 5%-ного раствора глюкозы (для предупреждения гипогликемии) со скоростью 1 л за первые 1-1/2 ч.

Несмотря на то что при аддисоническом кризе содержание натрия в сыворотке крови обычно резко снижено, переливание гипертонического раствора не показано, за исключением тех редких случаев, когда в крови значительно повышена концентрация калия. Обычно после введения гидрокортизона быстро снижается содержание калия в сыворотке крови в связи с его перемещением в межклеточные пространства. В этой связи необходимо более частое определение уровня калия в сыворотке крови для своевременного выявления угрожающей гипокалиемии и предупреждения этого осложнения.

Проводимая в сочетании с гормональной терапией внутривенная терапия направлена на коррекцию имеющихся нарушений обмена веществ.

В первые сутки объем внутривенных введений составляет 3-4 л и включает: 300-400 мг кортизола (гидрокортизона), изотонический раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы и другие растворы, необходимые для полной коррекции водно-электролитных нарушений. Дополнительно вводят легкоусвояемые белковые препараты (альбумин, протеин и др.).

Объемное соотношение перечисленных растворов зависит от динамики клинического статуса и данных лабораторного контроля. Особое внимание следует обращать на адекватную коррекцию (под тщательным лабораторным контролем) электролитных нарушений, так как при острой недостаточности надпочечников имеющаяся гиперкалиемия тем более опасна, что чувствительность миокарда к избытку ионов калия и склонность к развитию тяжелых нарушений возбудимости и проводимости (вплоть до фибрилляции (трепетания) желудочков) у таких больных повышены.

Для предотвращения указанных осложнений лечение аддисонического криза должно сопровождаться ЭКГ-наблюдением.

Большинство отечественных ученых рекомендуют дополнительно к введению кортизона при аддисоническом кризе вводить минералокортикоиды (ДОКА) или гормоны мозгового вещества надпочечников (адреналин, норадреналин). Несмотря на то что при аддисоновой болезни наряду с поражением коры надпочечника в патологический процесс вовлекается и мозговое вещество его (особенно при туберкулезном или другом деструктивном поражении надпочечника), недостаточности катехоламинов нет.

Очевидно, нет нужды и применении минералокортикоидов, так как доза кортизола свыше 100 мг оказывает достаточное минералокортикоидное действие.

Обычно со 2-го дня лечения необходимое количество жидкости вводят внутрь. Суточная доза кортизола при этом снижается до 100-150 мг, а на 3-й день — до 50-75 мг. В этот период, если минералокортикоидное действие указанных доз кортизола проявляется недостаточно, следует добавить гормоны и минералокортикоидного действия (ДОКА, 3-метил-ДОКА) или фторкортизон в дозе 0,05-0, 02 мг в день.

В дополнение к патогенетической гормональной и инфузионной терапии проводится этиотропное лечение, направленное на устранение причинного фактора недостаточности коры надпочечников (антитоксическая, противошоковая, гемостатическая, антибиотикотерапия и т. д.).

Симптоматическое лечение состоит в назначении: кардиотропных, аналептических, седативных, витаминных и других препаратов по показаниям.

Своевременное выявление скрытой недостаточности коры надпочечников и адекватная заместительная терапия кортикостероидными гормонами под постоянным контролем — наиболее эффективные методы профилактики аддисонического криза.

Прогноз при ранней диагностике и адекватной заместительной терапии, как правило, благоприятный. Больные не могут заниматься тяжелым физическим трудом. Лица, страдающие недостаточностью коры надпочечников, должны знать, что любые стрессовые состояния (инфекция, физическое или умственное перенапряжение и др.) требуют увеличения приема глюкокортикоидов.

Принцип диспансерного наблюдения в отношении этих больных должен соблюдаться неукоснительно. Следует активно осуществлять и контролировать их трудоустройство, а также постоянно разъяснять окружающим необходимость щадящего режима в производственных и домашних условиях, Всем больным выдают специальную памятку, в которой приведен рациональный график приема кортикостероидов и указаны оптимальные для данного больного разовая и суточная дозы различных кортикостероидных препаратов.

Подчеркивается необходимость немедленного обращения к врачу при:

появлении слабости, недомогания;
повышении температуры;
болях в животе;
диарее и других признаках ухудшения состояния.

Запрещается:

употребление алкоголя;
прием барбитуровых снотворных;
использование щелочных минеральных вод для запивания таблеток, содержащих кортикостероиды.

Далее по теме: