Пустулезный псориаз
Пустулезный псориаз можно разделить на:
- локализованный;
- генерализованный.
Локализованный пустулезный псориаз встречается на любом участке кожного покрова, а также на бляшках при классическом псориазе. Самостоятельными вариантами являются акродерматит длительно протекающий (акродерматит Аллопо), характеризующийся поражением дистальных отделов пальцев стоп и кистей в виде пустул и корок, и пустулезный псориаз ладоней и подошв. В настоящее время нет ясности в том, являются ли пустулезные поражения ладоней и подошв своеобразной формой псориаза или отличным от него заболеванием, называемым пустулезным бактеридом.
Вариантами генерализованного пустулезного псориаза являются пустулезный псориаз Цумбуша, экзантемный генерализованный пустулезный псориаз и герпетиформное импетиго. Вариант Цумбуша рассматривается как генерализованная пустулизация предшествующего бляшечного или эритродермического псориаза. Генерализованный экзантемный пустулезный псориаз развивается внезапно на пораженной коже. Герпетиформное импетиго связано с беременностью, часто отмечается гипокальциемия.
Наиболее важный фактор, инициирующий развитие генерализованного пустулезного псориаза, — прием внутрь кортикостероидов. При обследовании 104 больных провоцирующая роль стероидов установлена у 37 человек (36 %). Другие факторы включают инфекцию (13 %), гипокальциемию (9 %), беременность (3 %). Отличается ли лечение пустулезного псориаза от лечения классического бляшечного? Многие методы, применяемые для лечения классического псориаза, используются в терапии пустулезного. Ретиноиды, особенно этретинат, наиболее эффективны при пустулезном псориазе и являются препаратами выбора для генерализованных форм.
Пустулезный бактерид Эндрюса — дерматоз, природа которого окончательно не установлена. Многие дерматологи рассматривают его как пустулезный псориаз, локализующийся на ладонях и подошвах у больных, не имеющих ни клинических, ни анамнестических признаков псориаза. Заболевание провоцируется бактериальной очаговой инфекцией (зубов, миндалин, желчного пузыря) и полностью разрешается после ее ликвидации. Установлено, что введение кандидозного антигена ухудшает течение заболевания у 37 % больных. Недавнее обнаружение бактериальных суперантигенов позволяет предполагать наличие иммунных пусковых механизмов пустулезного бактерида.
Почему некоторые авторы считают пустулезный бактерид особой формой локализованного пустулезного псориаза ладоней и подошв? Это мнение основано на том, что у отдельных больных с пустулезными поражениями ладоней и подошв встречаются типичные псориатические элементы на других участках тела. Клинические и гистологические изменения кожи на ладонях идентичны таковым при пустулезном бактериде. Есть авторы, которые предпочитают термин «пустулез ладоней и подошв».
Субкорнеальный пустулезный дерматоз (болезнь Снеддона—Вилкинсона) — редкое доброкачественное хроническое рецидивирующее заболевание, описанное Снеддоном и Вилкинсоном в 1956 г. Наиболее часто оно поражает женщин среднего возраста, однако может проявляться в любом возрасте, даже у детей. Как правило, процесс начинается в интертригинозных и сгибательных областях в виде аннулярных или спиралевидных поверхностных везикулопустул или пустул. Высыпания растут по периферии, образуя различной степени выраженности корки и чешуйки. Поражения других органов в большинстве случаев не наблюдается, но иногда встречается серонегативный ревматоидоподобный артрит.
Патогенез субкорнеального пустулезного дерматоза неизвестен, и даже факт наличия такой нозологии остается предметом дискуссий. Большинство авторов расценивает его как самостоятельное заболевание, однако некоторые полагают, что это вариант пустулезного псориаза. Гистологически в обоих случаях определяется субкорнеальная полость, содержащая нейтрофилы. Против связи субкорнеального пустулезного дерматоза с псориазом наиболее убедительно свидетельствуют различия в клинических проявлениях у больных субкорнеальным пустулезным дерматозом и псориазом, а также отсутствие у них анамнестических данных о псориазе. Последние исследования показали, что у некоторых больных субкорнеальным пустулезным дерматозом встречаются отложения IgA между кератиноцитами, однако неясно, имеет ли это отношение к патогенезу, или это эпифеномен. Некоторые препараты (например, карбонат лития) могут вызывать обострение заболевания за счет увеличения миграции нейтрофилов в очаги поражения.
Лечение
Субкорнеальный пустулез не излечивается, однако течение заболевания можно контролировать. Это редкий дерматоз, поэтому убедительных сравнительных данных о лечении нет. Имеются сообщения о блестящих результатах применения дапсона и этретината. Реже назначают преднизон внутрь, местные кортикостероиды, сульфапиридин, витамин Е, УФ-терапию.
