Механизм развития крапивницы может быть как иммунологическим, так и неиммунологическим. Кодеин и морфин, а также рентгеноконтрастные вещества способны вызывать крапивницу по неиммунологическому механизму посредством высвобождения гистамина тучными клетками. Аллергическая крапивница может быть обусловлена реакцией I типа (Кумбса и Гелла), опосредованной IgE и приводящей к высвобождению гистамина. Она развивается в период от нескольких минут до нескольких часов (как правило, в течение 1 ч) после введения «причинного» препарата и может предшествовать или быть связанной с развитием анафилаксии. В ряде случаев крапивница обусловлена реакцией III типа, опосредованной комплексами «антиген—антитело». В противоположность реакциям I типа, развивающимся в течение нескольких часов, крапивница, обусловленная реакцией III типа, обычно развивается через 1—3 недели после начала приема лекарственного препарата.
Пример: белый мужчина в возрасте 45 лет обратился в кабинет неотложной помощи по поводу напряженного отека, появившегося 6 ч назад и захватившего лицо, веки, шею, язык и слизистые оболочки. За 10 дней до этого он начал принимать новое лекарство от гипертонии. Какова наиболее вероятная причина его состояния?
Клиническое описание совпадает с картиной ангионевротического отека. Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ) типа каптоприла, эналаприла или лизиноприла являются антигипертензивными препаратами, более всего склонными вызывать подобную реакцию. Согласно недавним исследованиям, среди 17 больных, обратившихся за 5 лет по поводу ангионевротического отека к врачу, 35 % лечились препаратами-ингибиторами АКФ. По данным другого исследования, у 77 % больных реакция возникла в течение 3 недель от начала лечения.
Пример: пациента обследуют по поводу продолжающихся в течение нескольких дней лихорадки, недомогания, высыпания волдырей, артралгий, лимфаденопатии и своеобразной эритемы, расположенной по краям ладоней и подошв. Последние несколько недель он принимает новые лекарства. Какой диагноз наиболее вероятен?
У пациента, скорее всего лекарственная сыпь, развившаяся по типу сывороточной болезни, обусловленная иммунными комплексами и активацией комплемента.
Отличительный признак — характерная эритема по краям ладоней и подошв, которая наблюдается в 75 % случаев таких высыпаний. Другими типичными проявлениями являются недомогание (100 %), крапивница (90 %), артралгия (50—67 %) и лимфаденопатия (13 %). Гломерулонефрит, обычно возникающий в виде реакции при сывороточной болезни у животных, для людей не характерен. Реакции наступают спустя 7—21 день после начала приема лекарства, но могут возникнуть сразу же, после первого приема. К препаратам, обычно вызывающим их, относятся b-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, тиоурацил, контрастные вещества для проведения холецистографии и гидантоин.
Пример: мужчина жалуется на рецидивирующее высыпание на половом члене, сопровождающееся жжением. Одиночный пузырь, возникший на головке полового члена, заживал в течение 1—2 недель с гиперпигментацией. Такое же поражение за последние 2 года возникало три раза. Что это за болезнь?
Анамнез характерен для фиксированной лекарственной сыпи.
Фиксированные лекарственные сыпи — кожные реакции, проявляющиеся повторно в одном и том же месте при очередном приеме лекарства.
Обычно сыпь появляется на лице или половых органах, но может возникать в любом месте и проявляться в виде четко очерченного эритематозного поражения, которое часто покрывается пузырями и заживает с гиперпигментацией.
Лекарства, способные стать причиной высыпания — фенолфталеин (в слабительных препаратах), сульфаниламиды, b-лактамные антибиотики, тетрациклин, барбитураты и препараты золота.
Вызванная лекарствами красная волчанка протекает, как правило, легче, чем идиопатическая системная. Обычно она проявляется лихорадкой, недомоганием и артралгиями. Симптомы поражения кожи, слизистых оболочек и центральной нервной системы, а также нарушение функции почек гораздо чаще наблюдаются при идиопатической системной красной волчанке. Антинуклеарные антитела при вызванной лекарствами красной волчанке обычно антигистоновые и направлены против одноцепочечной ДНК, в то время как при идиопатической системной красной волчанке вырабатываются антитела к двухцепочечной ДНК и клеткам гладкой мускулатуры. Вызванная лекарствами красная волчанка составляет 5—10 % всех случаев системной красной волчанки. Лечение простое — отмена лекарства.
Если больные длительно лечатся прокаинамидом, то у 90 % из них через 2 года появляются антинуклеарные антитела, а у 10—20 % — симптомы красной волчанки. Другие лекарства, часто вызывающие заболевание, включают гидралазин (апрессин), изониазид, хлорпромазин, гидантоин, D-пеницилламин, метилдопа и хинидин.