Механобуллезные заболевания

Механобуллезные заболевания — группа болезней, характеризующихся образованием мелких или крупных пузырей на месте травмы кожи. У любого человека может возникнуть пузырь на месте травмы кожи. Степень выраженности пузыря зависит от силы травмы и индивидуальной способности кожи противостоять воздействию извне. Вместе с тем некоторые наследственные дерматозы характеризуются развитием крупных пузырей в ответ на незначительную травму.

Существует три уровня расслоения кожи, приводящего к образованию пузырей.

Два основных слоя — это эпидермис и дерма. Соединение между ними, содержащее важные структурные белки, называется дермо-эпидермальным соединением (ДЭС). Расслоение в результате травмы может быть на одном из трех уровней. При обычном трении пузырь образуется в эпидермисе.

Наследственные механобуллезные нарушения

Дерматоз	Уровень образования пузыря	Тип наследования
Простой буллезный эпидермолиз
Локализованный	Эпидермис (базальный слой)	Аутосомно-доминантный
Генерализованный	Эпидермис (базальный слой)	Аутосомно-доминантный
Пограничный буллезный эпидермолиз
Локализованный	Дермо-эпидермальные соединения	Аутосомно-рецесивный
Генерализованный	Дермо-эпидермальные соединения	Аутосомно-рецесивный
Дистрофический буллезный эпидермолиз
Генерализованный	Дрма	Аутосомно-рецесивный и доминантный

Признаки простого буллезного эпидермолиза (ПБЭ). При локализованном типе пузыри образуются на кистях и стопах только от чрезмерного сдавливания кожи (например, при пешей прогулке). Генерализованный тип встречается у новорожденного или (чаще) у ребенка в возрасте 6—12 месяцев на месте травмы. При заживлении элементов рубец не образуется.

Термин «эпидермолиз» некорректен, так как означает цитолиз эпидермиса. В действительности нарушения чаще ограничены ДЭС-зоной или дермой. Было предложено использовать его только для эпидермальных типов нарушений.

Существует предположение, что причиной ПБЭ может быть генный дефект, влияющий на продукцию эпидермальных белков (кератинов). Это гетерогенное заболевание, имеющее, как минимум, несколько подтипов. Для каждого подтипа характерен определенный дефект, выявленный, в частности, при Dowling-Meara варианте ПБЭ в кератинах 5 и 14, ответственных за структурную целостность эпидермальных клеток.

При рождении ребенка возможно образование нескольких пузырей на месте травмы, однако дифференцировать их от пузыря при пограничном буллезном эпидермолизе (ПогБЭ), как правило, невозможно. У детей не исключено поражение слизистой полости рта, что не встречается при ПогБЭ. ПогБЭ включает ограниченные формы и генерализованные, потенциально летальные (форма Херлитца, или летальный буллезный эпидермолиз, при котором, как и при ПБЭ, пузыри образуются на месте травм). В отличие от ПогБЭ при БЭ типа Херлитца (врожденный буллезный летальный эпидермолиз) в центре лица развивается торпидно протекающая эрозия, отмечается дистрофия ногтей и зубов, в процесс вовлекаются трахея и бронхи, что сопровождается дистресс-синдромом. Часто развивается сепсис.

Считается, что отсутствие, уменьшение или повреждение структурных белков в дермо-эпидермальном соединении приводит к ослаблению связей между эпидермисом и дермой.

Один из таких белков — ламинин-5, называемый также каллинином или ницеином. Данный протеин (или группа протеинов) экспрессируется у больных ПогБЭ и может стать ключом к открытию гена или генов, ответственных за этот дефект.

Клинические признаки дистрофического БЭ

При рецессивной форме геморрагические пузыри появляются сразу после рождения или в первые месяцы жизни. Пораженные участки заживают с образованием рубцов, что может вести к потере функциональных возможностей пальцев рук. Вовлечение в процесс слизистой полости рта или пищевода приводит к образованию стриктур пищевода. Нарушается формирование зубов и развивается анемия вследствие кровопотери. Доминантная форма протекает менее тяжело и имеет тенденцию к локализации процесса. Тем не менее, в очагах поражения развиваются атрофические рубцы.

Причины развития дистрофического БЭ

Первичный дефект связан с отсутствием или структурным повреждением белка в дерме.

Этот протеин — коллаген VII типа, который входит в состав «якорных» фибрилл, соединяющих базальную мембрану с коллагеном дермы. Недавно в семьях с дистрофическим БЭ выявлены мутации гена определенного типа (COL7A1), локализующегося в коротком плече хромосомы 3.

При рождении и в детстве эти формы буллезного эпидермолиза на основании клинической картины различить невозможно. Необходимо проведение лабораторных исследований, а именно иммунологического картирования (определение отношения антител к известным белкам, локализованным на месте формирования пузырей). Производится биопсия, срез обрабатывается антителами, что позволяет определить уровень формирования пузыря в коже при основных механобуллезных заболеваниях (эпидермальных, пограничных, дистрофических). Затем диагноз уточняется с помощью моноклональных антител, специфичных для поврежденных или отсутствующих белков.

Специфичных методов лечения нет. Необходимо свести к минимуму вероятность травмы. Для этого используют хорошо проветриваемую обувь из мягкой кожи, рекомендуют нахождение в условиях низких температур, так как заболевание протекает тяжелее при высокой температуре, эффективны также смягчающие кожу средства, уменьшающие воздействие внешних факторов. В случае поражения слизистой полости рта при пограничном БЭ и рецессивном дистрофическом БЭ необходимо тщательное проведение гигиенических мероприятий.

Для уменьшения травматического воздействия на слизистую пищевода больным с рецессивным дистрофическим БЭ нужно назначать измельченную смешанную пищу. Деформации кистей при дистрофическом БЭ корригируются хирургически, однако нередко возникают рецидивы.

Противосудорожный препарат фенитоин (дилантин) ингибирует продукцию коллагеназы фибробластами. В связи с этим он применялся в трех открытых клинических испытаниях в 1980 г. для лечения рецессивной формы дистрофического БЭ, поскольку при этой форме отмечается уменьшение коллагена VII типа. Во всех трех исследованиях наблюдалось клиническое улучшение у больных рецессивным дистрофическим БЭ. Недавно проведенное более крупное мультицентровое исследование не выявило различия между эффектами фенитоина и плацебо. В настоящее время фенитоин для лечения рецессивного дистрофического БЭ не рекомендуют.

Фетоскопия с проведением биопсии была основным методом пренатальной диагностики БЭ и других наследственных заболеваний кожи. Электронно-микроскопическое исследование кожи плода до недавнего времени являлось единственно доступным методом диагностики, его информативность зависела от подготовленности лабораторного персонала и интерпретации окончательных результатов. Из других методов с успехом применяется исследование с помощью моноклональных антител, благодаря которым можно исключить диагноз пограничного БЭ или дистрофического БЭ.

Далее по теме: