Болезни отложений (лейкодерма)

Некоторые наследуемые формы лейкодермы:

синдром Зипровски—Марголиса (Ziprowski—Margolis) — редкое Х-сцепленное рецессивное заболевание, характеризующееся глухонемотой, гетерохромной радужной оболочкой и гипомеланозом кожи;
синдром Ваарденбурга (Waardenburg) — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся врожденной глухотой, гетерохромной радужной оболочкой, гипомеланотическими пятнами кожи, белой прядью волос, латеральным расположением медиального угла глаза и расширением корня носа;
аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся белой прядью волос, гиперпигментированными пятнами в области депигментаций и глухотой;
витилиго — наиболее распространенное заболевание, встречающееся примерно у 1 % людей, и, хотя ген-носитель не идентифицирован, у некоторых больных данное состояние, вероятно, генетически детерминировано.

Витилиго — депигментное заболевание, связанное с уменьшением количества эпидермальных меланоцитов. Встречаются как наследственные, так и приобретенные формы, возможна связь с аутоиммунными заболеваниями. У многих больных выявляются циркулирующие антитела, участвующие в деструкции меланоцитов. Тем не менее, причина витилиго остается неизвестной. Витилиго составляет 1 % всех кожных болезней. Заболеванию в равной степени подвержены мужчины и женщины.

Поражения характеризуются пятнами белой окраски с четкими границами.

Иногда края пятна гиперпигментированы, в редких случаях — гиперемированы. Наиболее часто в процесс вовлекаются периоральные, периорбитальные и аногенитальные области, локти, колени, подмышечные и паховые складки, предплечья. Характерна симметричность процесса. Могут обесцвечиваться волосы (лейкотрихия).

В 50 % случаев болезнь возникает в возрасте до 20 лет.

Очень часто — на третьем десятилетии жизни.

В целом — с момента рождения до 81 г.

Больные витилиго обычно отмечают, что заболевание начинается внезапно, с потери пигмента, в редких случаях они связывают это с болезнью, чаще — с травмой кожи. Однако дерматоз развивается только у лиц, предрасположенных к нему. Таким образом, травма может спровоцировать витилиго только у конкретных пациентов.

Лечение витилиго

Наиболее эффективный метод — ПУВА-терапия (псорален в сочетании с УФЛ). Репигментация начинается с небольших участков на границе очага поражения и в основном с волосяных фолликулов.

Поэтому для получения хорошего эффекта необходимо более глубокое проникновение УФЛ, что обеспечивает стимуляцию меланоцитов волосяных фолликулов. Применение псоралена позволяет снижать дозы УФЛ. В большинстве случаев препарат применяют внутрь.

У 50—75 % больных репигментация наблюдается при проведении ПУВА-терапии 2 раза в неделю. Большинству пациентов требуется 15—25 сеансов для инициации репигментации и 100—300 сеансов для максимальной репигментации, после чего ПУВА-терапию постепенно прекращают. Полностью репигментированные участки сохраняются в 85 % случаев.

Больным, у которых ПУВА-терапия неэффективна, показаны местные стероиды. Все лица, страдающие витилиго, должны защищать от солнца очаги депигментации.

Пиебалдизм (неполный альбинизм) — редкое аутосомно-доминантное депигментное заболевание, характеризующееся прядью волос белого цвета на темени и гиперпигментными пятнами в зонах депигментации кожи.

Пиебалдизм обусловлен снижением меланоцитом экспрессии рецептора клеточно-стволового фактора, необходимого для нормальной миграции меланоцита в кожу. Меланоциты мигрируют в период эмбрионального развития в дорсально-вентральном направлении, а меланоциты со сниженной экспрессией рецептора к клеточно-стволовому фактору не способны мигрировать к вентральной поверхности кожи.

Именно поэтому поражения кожи локализуются на темени, животе, волярной поверхности рук и ног. В остальном у пациентов нет отклонений от нормы.

Лечение данного дерматоза не разработано. Сочетание неполного альбинизма с глухотой называется синдромом Вульфа.

Альбинизм — группа наследственных заболеваний меланиновой пигментной системы. Все формы наследуются аутосомно-рецессивно, за исключением доминантного альбинизма и Х-связанного окулярного (глазного) альбинизма. Эти заболевания в основе имеют или дефект фермента тирозиназы, приводящий к уменьшению синтеза меланина, или дефект “упаковки” меланина в меланосомах.

В целом альбинизм характеризуется де- или гипопигментацией кожи и волос, нистагмом, фотофобией и снижением остроты зрения.

Выделяют 10 форм альбинизма. При одних формах в процесс вовлекаются кожа, волосы и глаза, при других — глаза. Альбинизм не поддается терапии.

Наследственные нарушения метаболизма аминокислот, связанные с лейкодермой

Заболевание	Аминокислота	Распротраненность	Тип наследования	Клинические проявления
Фенилкетонурия	Фениланин	1:11000	АР	Гипопигментация волос, глаз, кожи, умственная отсталость при несвоевременном лечении
Гистидинемия	Гистидин	1:10000	АР	Гипопигментация, умственная отсталость
Гомоцистинурия	Метионин	1:45000	АР	Гипопигментация волос, глаз, кожи; патологические изменения ЦНС, скелета, тромболитические заболевания

Примечание: АР — аутосомно-рецессивный.

Общим признаком витилиго, частичного альбинизма и, реже, лейкодермы является уменьшение количества или отсутствие эпидермальных меланоцитов. При альбинизме их количество соответствует норме, однако нарушен синтез меланина.

Монобензиловый эфир гидрохинона и паразамещенные фенолы разрушают меланоциты и приводят к депигментации. Считается, что эти вещества превращаются меланоцитами в токсические продукты, вызывающие деструкцию клеток. Гидрохинон, широко применяемый для осветления кожи, уменьшает синтез меланина, конкурируя с тирозином и дигидроксифенилаланином за тирозиназу. Тирозиназа, связанная с гидрохиноном, неспособна участвовать в синтезе меланина. Такие химические вещества, как мышьяк, меркаптоэтиламины, хлорохин, гидроксихлорохин и кортикостероиды, метаболически подавляют меланоциты, что приводит к уменьшению синтеза меланина и осветлению кожи. В большинстве случаев изменения, вызванные этими химическими веществами, обратимы.

У больных с белковой недостаточностью, мальабсорбцией, нефротическим синдромом часто встречается гипопигментация лица, туловища и конечностей.

Предполагается, что она обусловлена вторичными нарушениями меланогенеза в связи с отсутствием аминокислоты, необходимой для синтеза меланина. При коррекции диеты и нарушений обмена веществ пигментообразование нормализуется.

При наличии у больного гипопигментированных пятен необходимо помнить о таких заболеваниях, как туберозный склероз, саркоидоз, дискоидная красная волчанка, экзема, псориаз, вторичный сифилис, лепра, разноцветный лишай.

Туберозный склероз

Прояаления	Встречаемость
Эпилепсия	60%
Умственная отсталость	40-60%
Поражения кожи	60-70%

Его называют также epiloia.

Этот термин образован в результате соединения следующих аббревиатур: epilepsy (эпилепсия), low intelligence (низкий интеллект) и adenoma sebaceum (аденома себацеум).

Триада туберозного склероза

Туберозный склероз наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой частотой появления гена и вариабельной экспрессивностью. Считается, что в 60 % случаев наблюдаются новые мутации, но даже «нормальные» родители должны быть тщательно обследованы для выявления субклинического течения заболевания.

У 50 % семей, в которых выявлено заболевание, отмечено сцепление с хромосомой 9 и у 50 % — с хромосомой 16.

Клинически туберозный склероз проявляется триадой. При тyберозном склерозе появляются гипомеланотические пятна, обнаруживающиеся при рождении или появляющиеся в раннем детстве. Пятна лучше видны при осмотре с помощью лампы Вуда. Они имеют полигональную или листовидную форму.

Размер их варьируется от 1 до 3 см, а число — от 1 до 100. В редких случаях наблюдаются конфеттиподобные белые пятна на туловище и конечностях.

В пигментных пятнах присутствуют меланоциты, однако синтез меланина и его передача кератиноцитам нарушены.

Поражения кожи при туберозном склерозе:

листовидные гипомеланотические пятна;
ангиофибромы лица;
околоногтевые фибромы (опухоли Кенена);
шагреневые бляшки;
фиброматозные бляшки на лбу.

Поражения состоят из гиперпластических кровеносных сосудов и коллагена и не являются опухолью сальных желез. Ангиофибромы лица появляются в возрасте от 4 до 9 лет и увеличиваются в размерах и количестве в пубертатном периоде.

Они представлены твердыми на ощупь красноватыми дискретными папулами диаметром от 1 до 10 мм и локализуются изначально в области носогубных складок, постепенно распространяясь на скулы, лоб, подбородок.

Ангиофибромы часто неправильно диагностируют как угри лица.

Ангиофибромы (жировые аденомы) лица при туберозном склерозе

Опухоль Кенена (околоногтевая фиброма)

Подногтевые и околоногтевые фибромы развиваются в пубертатном или постпубертатном периоде в виде твердых, цвета нормальной кожи папул от 5 до 10 мм в длину.

Шагреневые бляшки — это слегка возвышающиеся, неравномерной толщины бляшки цвета нормальной кожи, состоящие из коллагена. Они появляются в детском или юношеском возрасте и наиболее часто локализуются в пояснично-крестцовой области.

Твердые фиброматозные бляшки встречаются на лбу, фиброматозные опухоли в редких случаях локализованы на деснах и твердом небе.

Фиброматозные папулы локализуются на лбу у пациента с туберозным склерозом.

Туберозные опухоли — картофелевидные узлы, развивающиеся вследствие пролиферации глии. Они встречаются в коре головного мозга, базальных ганглиях, стенках желудочков (субэпендимальные узлы), их количество и размеры влияют на степень тяжести припадков и умственной отсталости. Кортикальные туберозные опухоли часто имеют одинаковую плотность с нормальной мозговой тканью и лучше всего диагностируются при магнитно-резонансном исследовании. Субэпендимальные узлы могут кальцифироваться и диагностируются с помощью компьютерной томографии. У 50 % больных при рентгенографии черепа в позднем детстве выявляются билатеральные очаги кальцификации в мозгу.

При исследовании глазного дна выявляются гамартомы сетчатки, встречающиеся у 50 % больных, они представлены в виде белых полос вдоль сосудов сетчатки или возвышающихся множественных узелков около диска зрительного нерва.

При туберозном склерозе встречаются изменения в сердце, такие, как врожденные рабдомиомы (50 % случаев). Эти опухоли развиваются в результате патологической дифференцировки эмбрионального миокарда в атипичные клетки Пуркинье. Они обычно множественные и часто не проявляются клинически, хотя не исключено сужение просвета клапанов желудочков. Опухоли способны регрессировать в детстве.

При туберозном склерозе в патологический процесс вовлекаются почки.

Ангиомиолипомы — гамартоматозные опухоли почек, состоящие из кровеносных сосудов, гладких мышц, жировой или фиброзной ткани. Они могут быть множественными и билатеральными, но обычно асимптоматичны. Встречаются также кисты почек.

Прогноз зависит от тяжести клинических проявлений. В тяжелых случаях летальный исход наступает от эпилепсии, инфекции, сердечной недостаточности, редко — в результате легочного фиброза.

Лечение симптоматическое.

Далее по теме: