Папулосквамозные дерматозы — воспалительные заболевания кожи, характеризующиеся красными или розовыми папулами и бляшками, покрытыми чешуйками. К этой группе относятся псориаз, красный волосяной лишай, себорейный дерматит, розовый лишай, острый парапсориаз, парапсориаз, плоский и нитевидный лишай.
Псориаз — это распространенное, генетически детерминированное, воспалительное и гиперпролиферативное заболевание кожи. Несмотря на различные морфологические проявления болезни, наиболее характерные поражения кожи представлены четко очерченными красноватыми бляшками, покрытыми серебристыми чешуйками, преимущественно в области разгибательных поверхностей и волосистой части головы. Псориазом страдает около 1—2 % населения Земли. Наиболее высока заболеваемость псориазом среди негроидов и китайцев, болезнь редко встречается в Западной Европе и Скандинавии. Еще меньше распространена болезнь среди жителей Америки.
Вульгарный псориаз
Псориатические поражения в области локтя с типичными хорошо очерченными красными бляшками, покрытыми серебристыми чешуйками.
Клинические проявления псориаза различаются по морфологическим элементам и локализации.
Морфологические варианты и локализация
|
Морфологические варианты
|
Локализация
|
| Хронический бляшечный псориаз | Псориаз волосистой части головы |
| Каплевидный псориаз | Ладонно-подошвенный псориаз |
| Пустулезный псориаз | Инверсионный псориаз |
| Эритродермический псориаз | Псориаз ногтей, псоритический артрит |
Каплевидный псориаз — вариант, наблюдаемый обычно у подростков и молодых людей. Он характеризуется мелкими каплевидными папулами и бляшками. Термин«каплевидный» происходит от латинского guttа, что означает «капля». Этот вариант псориаза обычно развивается на фоне стрептококкового фарингита, лечение которого антибиотиками приводит к улучшению или даже разрешению псориаза.
Пустулезные формы псориаза достаточно редки. Вместо беловатых или серебристых чешуек на эритематозных бляшках, как при других формах, они характеризуются поверхностными пустулами, часто слегка шелушащимися. Хотя инфекция и может выступать в роли пускового механизма, однако пустулы стерильны. Лечение включает системное применение ретиноидов, иммуносупрессантов и фототерапию.
Хотя специфических генетических дефектов не выявлено, псориаз относится к генетически детерминированным заболеваниям. Данные семейных родословных позволяют расценить псориаз как заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования с частичной пенетрантностью. Факторы внешней среды играют, вероятно, провоцирующую роль в клиническом проявлении псориаза. Наиболее убедительно значение внешних факторов демонстрирует развитие острого каплевидного псориаза на фоне стрептококковой инфекции глотки.
Исследования показали, что почти 5 % родственников первой степени родства лиц, страдающих псориазом, также болеют этим дерматозом, по сравнению с 1,2 % среди тех, кто не имеет прямых родственников, страдающих псориазом. Если у одного из сибсов отмечается псориаз, у другого он возникает в 16 % случаев при условии, что один из родителей болен. Если больны оба родителя и один из сибсов, то у второго псориаз возникает в 50 % случаев. При наличии псориаза у одного из близнецов у второго он возникает в 20 % случаев, а если близнецы однояйцевые — в 73 %. Отсутствие 100%-ного соответствия в возникновении псориаза у монозиготных близнецов (у них одинаковый генетический набор) свидетельствует о влиянии факторов окружающей среды.
Псориатический артрит
Несмотря на то, что точные данные о распространенности псориатического артрита отсутствуют, считается, что 5—10 % больных псориазом страдают им. Артрит может предшествовать, появляться одновременно или, что бывает чаще, следовать за появлением псориаза.
Выделяют 5 типов псориатического артрита:
- асимметричный (60—70 %);
- симметричный полиартрит (15 %);
- дистальный межфаланговый (5 %);
- деструктивный (5 %);
- аксиальный (5 %).
Асимметричный артрит — наиболее распространенная форма псориатического артрита, при которой обычно поражаются один или несколько суставов пальцев кистей и стоп. По внешнему виду они напоминают изменения суставов при подострой подагре, выражаясь в сосископодобном опухании пальцев, обусловленном поражением проксимальных и дистальных межфаланговых суставов и футляров сгибателей.
Симметричный артрит напоминает ревматоидный артрит, однако ревматоидный фактор не выявляется, и заболевание протекает более легко.
Дистальный межфаланговый артрит кистей и стоп — наиболее характерное поражение суставов при псориазе, хотя встречается нечасто.
Деструктивный (мутилирующий) артрит — тяжелый деформирующий артрит, поражающий преимущественно пальцы рук и ног. Выраженный остеолиз мелких костей кистей и стоп приводит к укорочению, подвывихам и (в тяжелых случаях) к деформации пальцев, приобретающих форму подзорной трубы.
Аксиальный артрит, похожий на идиопатический анкилозирующий спондилит, может наблюдаться как сам по себе, так и в сочетании с поражениями периферических суставов.
Внимательное изучение ногтевых пластинок должно проводиться при осмотре любого дерматологического больного, особенно при наличии у него высыпаний, похожих на псориаз. Характерные поражения ногтей встречаются у 25—50 % людей, страдающих псориазом, и представлены точечными вдавлениями, изменением окраски, онихолизисом, подногтевым гиперкератозом и деформацией. Наиболее распространены точечные поражения, которые характеризуются мелкими дискретными вдавлениями ногтевой поверхности. Округлые зоны изменения окраски ногтевого ложа напоминают масляные пятна и часто видны под ногтевой пластиной. Ноготь может истончаться, становиться хрупким со свободного края и отделяться от ногтевого ложа (онихолизис) или утолщаться в связи с подногтевыми отложениями. Встречаются также поражения в виде борозд, гребешков или явных деформаций.
Изоморфный псориаз, или феномен Кебнера — это развитие псориаза на месте физической травмы кожи (царапины, хирургические раны, солнечный ожог). Данный феномен встречается также при плоском и нитевидном лишае. Больных псориазом необходимо предупреждать о таком явлении, особенно если они намереваются подвергнуться процедурам, связанным с травматизацией кожи (нанесение татуировок).
Симптом Ауспитца — это появление точечных кровотечений при поскабливании псориатических элементов. Кровотечение обусловлено истончением эпидермиса. Запомните, что выявление наличия данных симптомов непосредственно на больном недопустимо.
Лечение псориаза
b-блокаторы, антималярийные средства и препараты лития должны применяться при псориазе с осторожностью, так как могут вызвать обострение. Наличие кожной инфекции или инфекции другой локализации (особенно стрептококкового фарингита) требует назначения антибиотиков внутрь.
Системное применение кортикостероидов быстро приводит к разрешению псориаза, однако, при появлении новых элементов требуются более высокие дозы гормонов. При отмене стероидов псориаз обычно рецидивирует, а его течение может ухудшаться вплоть до развития эритродермических или тяжелых пустулезных форм.
При ограниченных формах (поражение менее 20 % кожного покрова) часто бывает достаточно только местного лечения. Даже если системно кортикостероиды никогда не будут применяться, начинать лечение следует с кортикостероидов, применяемых наружно или вводимых в очаги поражения. Бляшки быстро реагируют на стероиды средней или высокой потенции, применяемые ежедневно, что выражается в уменьшении воспаления и зуда. К сожалению, этот эффект нередко временный, не исключено развитие толерантности. При нанесении высокопотентных кортикостероидов, особенно на лицо и интертригинозные области, могут развиваться атрофия и телеангиэктазии.
Препараты дегтя также эффективны, особенно в сочетании с местными кортикостероидами. Антралин, синтетический дериват хризаробина (экстракт из коры дерева), эффективен в виде ежедневных и коротких по времени аппликаций при хроническом бляшечном псориазе, однако обладает раздражающими свойствами, что может ухудшить течение заболевания в стадии воспаления. Кальципотриен (Dovonex), аналог витамина D3, введен в практику недавно и оказался эффективным при лечении локализованного псориаза.
К сожалению, препарат недешев, к тому же не исключено его всасывание (что сопровождается изменением кальциевого гомеостаза). Все это может помешать его применению для лечения распространенных форм псориаза. Максимальная доза кальципотриена — 100 г в неделю.
Давно известно, что солнечные лучи улучшают течение псориаза. Два вида ультрафиолетовой радиации используются в клинической практике: типа В (290—320 нм) и типа А (320—400 нм) с псораленом внутрь (ПУВА). Лучи диапазона В менее эффективны, чем ПУВА, однако вызывают меньше негативных побочных явлений и часто используются в первую очередь для лечения светочувствительного псориаза.
Ретиноиды (изотретиноин, этретинат), метотрексат и циклоспорин обладают побочными свойствами, поэтому их применение ограничено. Ретиноиды наиболее эффективны и, по-видимому, являются препаратами выбора при пустулезном псориазе.
Метотрексат подавляет синтез ДНК, ингибируя дигидрофолат-редуктазу. Помимо антимитотических свойств, препарат уменьшает функциональную активность нейтрофилов. Побочные эффекты проявляются угнетением костного мозга, желудочными расстройствами и токсическим действием на печень. Фиброз и цирроз печени встречаются редко при суммарной общей дозе менее 1,5 г. Функциональные тесты печени малоинформативны, поэтому при суммарной дозе свыше 1,5 г рекомендуется проводить биопсию печени, повторяя ее по мере приема препарата в очередной суммарной дозе 1,0—1,5 г. Больным с псориазом, которые страдают заболеваниями печени или злоупотребляют алкоголем, назначать метотрексат нежелательно. Антилимфоцитарный препарат циклоспорин применяется при тяжелых формах псориаза. Доза 3—5 мг/кг в день обычно меньше той, которая используется при пересадке органов.
Наиболее серьезные побочные эффекты — гипертензия и нефротоксичность.