Весьма полезным в дифференциальной диагностике плевритов является исследование глюкозы плеврального содержимого. Низкое содержание (менее 3,33 ммоль/л) характерно для туберкулеза, опухолевого поражения, ревматического и парапневмонического плеврита. При других вариантах плевритов содержание глюкозы в экссудате обычно равно таковому в сыворотке крови. При уровне глюкозы менее 2,22 ммоль/л у больных с парапневмоническим плевритом весьма высока вероятность формирования эмпиемы, а при эмпиеме глюкоза в плевральном содержимом обычно отсутствует.
Интенсивность воспаления в плевральной полости обычно коррелирует с повышением лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
Наряду с ЛДГ по специальным показаниям в экссудате можно определять и другие маркеры воспаления: металлопротеазы, интерлейкины. Иммунологическое исследование плеврального содержимого направлено на обнаружение либо этиологически значимых агентов (антигенов), либо следов их пребывания (антител). Для этой цели используются иммуноферментный анализ и полимеразно-цепная реакция. Бактериологическое исследование плеврального содержимого дает максимальную информацию при инфекционной природе плевритов.
На первом этапе дифференциальной диагностики необходимо различать воспалительный, опухолевый и застойный характер выпота. На этом этапе наиболее сложным и ответственным является исключение (или подтверждение) опухолевой природы плеврального выпота. В большинстве случаев при опухолях наблюдаются постепенное развитие выпота и наличие известных факторов риска опухоли. Лучевые методы позволяют обнаружить дополнительные тени и определить показания к бронхологическому исследованию.
Плевральное содержимое довольно часто носит геморрагический характер, в нем определяются опухолевые маркеры. Обнаружение опухолевых клеток является абсолютным диагностическим признаком и означает успешное окончание диагностического поиска. При отсутствии клеток опухоли в плевральном содержимом и сохраняющемся подозрении на опухолевой процесс показана торакоскопия с биопсией, позволяющая в большинстве случаев получить диагностически значимый материал.
Основные отличительные черты воспалительных, опухолевых и застойных выпотов
|
Методы обследования
|
Воспаление
|
Опухоли
|
Застой
|
| Клинические | эпидемиологические признаки; острое начало, интоксикация | факторы риска, постепенное начало | основное заболевание, ведущее к застою, постепенное начало, факторы риска ТЭЛА* |
| Лучевые | визуализация выпота обнаружение дополнительных теней (легкие, средостение) | ||
| Исследование плеврального содержимого | экссудат, антигены, антитела, нейрофилы, лимфоциты, эозинофилы, бактерии, грибы, простейшие | экссудат геморрогический, опухолевые маркеры, клетки опухоли | транссудат, лимфоциты, эритроциты (при ТЭЛА*) |
| Торакоскопия | визуализация листков плевры выбор места биопсии | ||
| Биопсия плевры | воспаление фиброз | опухоль | — |
| ТЭЛА — тромбофлебия легочной артерии | |||