Карта сексологического обследования № ___
Ф. И. О. ___
Возраст ___ лет (19 ___ года рождения). Дата обследования ___.
Место работы, должность ___.
Адрес ___ Телефон ___.
СФМ:
Заключительный диагноз ___.
Жалобы: ___.
Когда и при каких обстоятельствах впервые возникла мысль о половом расстройстве; динамика и проведенное ранее лечение: ___.
Либидо
Возраст пробуждения: платонического лет, сексуального лет.
Первая эякуляция в лет, при дневной (адекватной, неадекватной), ночной поллюции, мастурбации, половом акте ___
Мастурбация с ___ до ___ лет.
Тип мастурбации:
I. Периода юношеской гиперсексуальности, заместительная
II. Фрустрационная, подражательная
III. Ранняя допубертатная, персевераторно-обсессивная
Динамика половой жизни. Активность в браке: в первый год
УФР (2-3 раза в неделю) с ___лет
Последний год перед заболеванием
Установившаяся продолжительность половых актов ___минут, ___секунд, ___фрикций.
Сексуальность жены пробудилась через ___; % оргастичности ___.
Ласки перед сношением, продолжительность ___ минут оральные ___ мануальные ___.
Диапазон приемлемости (ласки и позы) ___.
Периоды абстиненции продолжительностью более месяца: тотальные, парциальные (мастурбация, поллюции), субъективная переносимость
Эксцессы: максимальные в ___ лет, последний ___.
Последний коитус: когда как протекал ___.
Предпоследний коитус: когда как протекал ___.
Спонтанные эрекции ___.
Поллюции
Ночные поллюции впервые в ___ лет, в настоящее время.
Дневные поллюции адекватные, неадекватные; полные, редуцированные.
Петтинг
Эротические сновидения (их характер и связь с поллюциями)
Отклонения и нереализуемые тенденции
Энурез до ___ лет.
Личностные особенности
| Тип ВИД | В досуге доминируют | Доминирующие мотивации |
| меланхолик | развитие | Обеспечение жизненных процессов |
| холерик | развлечения | Престиж |
| сангвиник | отдых | Творчество |
| флегматик | домашние обязанности | — |
Объективные данные
Рост___см. Высота ноги___см. Масса тела___кг.
Трохантерный индекс ___.
Оволосение лобка.
Эндокринная система.
Внутренние органы.
АД.
Нервная система.
Пульс: ___лежа, ___стоя.
Психический статус.
Гипертрихозы
Мочеполовая система.
Половой член: длина ___ см; окружность ___ см.
Состояние мошонки ___
Яички: правое ___ левое ___
Придатки яичек ___
Семенные канатики ___
Продолжение
Предстательная железа: контуры ___ поверхность ___ болезненность ___ консистенция ___ бороздка ___.
Лабораторные исследования секрета предстательной железы: лейкоциты ___ в п/зр., лецитиновые зерна ___.
Заключение о состоянии предстательной железы
| Сексуальное либидо | с лет | — | Кг=—= | Ка=—=Кг | |
| Первая эякуляция | в лет | — | |||
| Трохантерный индекс | — | — | |||
| Оволосение лобка | — | — | |||
| Максимальный эксцесс | — | — | Ка=—= | ||
| УФР | после женитьбы | — | — | ||
| абсолютный возраст | — | — | |||
Динамика выявления синдромов: ___.
Предварительный диагноз:
| I | — | — | — |
| II | — | — | — |
| III | — | — | — |
| IV | — | — | — |
| 0 | — | — | — |
Лечение и последующее наблюдение: ___.
«Частная сексопатология»,
под ред. проф. Г.С.Васильченко
