Уважаемый товарищ! Пусть Вас не смущает необходимость подробно ответить на вопросы настоящей анкеты: это нужно для установления причин, вызвавших расстройство, и назначения наиболее действенного лечения. В Ваших интересах все ответы изложить четко, ясно, а главное правдиво.
К Вашей анкете и истории болезни, кроме лечащего врача, никто не будет иметь доступа (врачебная тайна гарантируется законом).
Я родился по счету ___ ребенком, имею ___ братьев, ___ сестер.
Учеба с ___ лет, в школе классов, в профтехущилище ___ лет, в техникуме (среднем специальном учебном заведении) лет, в институте лет, в других учебных заведениях.
С начала трудовой деятельности работал (перечислите кем): ___
Своей работой в настоящее время полностью удовлетворен, нет (основные причины).
Часы работы: только в дневное время; сменная работа, включая и ночное время.
Работа связана с командировками, нет.
Служил в армии с года по год.
Демобилизовался досрочно по болезни (какой)
Не служил в связи с учебой, болезнью (какой)
Курю с лет, по сигарет (папирос) в день.
Употребляю вина (сухие, крепленые), водку, коньяк и другие крепкие напитки до ___ грамм ___ раз в неделю, месяц. Влияние алкоголя на поло вые функции: не влияет; ослабляет, усиливает желание; ослабляет, усиливает напряжение полового члена; удлиняет, укорачивает половой акт.
Жилищные условия: собственный дом, квартира отдельная, коммунальная, общежитие, снимаю комнату. Всего комнат ___ на ___ человек. Отдельной комнатой (без детей и других родственников) располагаю, нет. Постель с женой общая, раздельная.
Половой жизнь никогда не жил. Половую жизнь начал в ___ лет с девушкой (девственницей), женщиной ___ лет. Первый половой акт был в отдельной комнате, на природе; как он протекал: желание (не было, слабое, среднее, сильное), напряжение полового члена (не было, слабое, среднее, сильное). Введение полового члена (не удалось, с помощью рук, с трудом, свободно).
Длительность сношения ___
Ощущение сладострастия (не было, было). Семяизвержение (произошло, нет). Удовольствие женщина (не испытала, получила, не знаю). Ваша оценка первого акта (плохо, средне, хорошо).
Связи до женитьбы: не были, были. Если были, то перечислите их по порядку:
| Ваш возраст | Девушка, женщина | Ее возраст и семейное положение | Сколько времени продолжалась связь |
Причина разрыва, по чьей инициативе |
| — | — | — | — | — |
Женат с 19 ___ года ( ___ лет) на девушке (девственнице), женщине.
Брак по взаимной любви; любовь только с моей стороны; любовь только со стороны жены; по выбору и настоянию родителей; в силу сложившихся обстоятельств ___.
Жене сейчас ___ лет. Она работает (кем ___ ее образование ___).
Взаимоотношения с женой: конфликтные; натянутые; безразличные с элементами холодности; ровные, теплые, но несколько сухие; глубокая взаимная привязанность.
Черты ее характера : ___
Жена моим сексуальным вкусам соответствует, нет. Предпочтительное время суток для проведения половых актов: утро, день, вечер.
Методы предупреждения беременности: презерватив, прерванный половой акт; с помощью средств, применяемых женой; календарный метод. Беременностей было. Дети (их пол и возраст):
Внебрачные связи: не были, были. Если были, то укажите их по порядку:
| Ваш возраст | Девушка, женщина | Ее возраст и семейное положение | Мотивы этой связи | Сколько времени продолжалась связь | Причина разрыв а, по чьей инициативе |
| — | — | — | — | — | — |
Был разведен ___ раз, по сексуальным мотивам, по несексуальным мотивам: ___
Укажите основные черты вашего характера (начиная с детства)
| Отметьте знаком «плюс» наличие у Вас следующих особенностей | Всегда | Более 5 лет | Менее 5 лет |
| Замкнутость | — | — | — |
| Мнительность в том числе мысли о возможности заразиться | — | — | — |
| Невозможность отвязаться от какой-либо мысли или мелодии | — | — | — |
| Застенчивость | — | — | — |
| Нерешительность, неуверенность | — | — | — |
| Впечатлительность, обидчивость | — | — | — |
| Неустойчивость настроения | — | — | — |
| Сниженный фон настроения (плохое настроение бывает чаще, чем хорошее) | — | — | — |
| Раздражительность, вспыльчивость (без потери контроля над собой) | — | — | — |
| Го же, но с потерей контроля над собой | — | — | — |
| Отношение к несправедливости: | |||
| за чрезмерное участие в бедах других не страдал | — | — | — |
| приходилось страдать за избыток горячности | — | — | — |
| в отстаивании интересов других | — | — | — |
| Ревность | — | — | — |
| Общая слабость, утомляемость | — | — | — |
| Расстройства сна: | |||
| трудности засыпания | — | — | — |
| поверхностный сон | — | — | — |
| кошмарные сновидения | — | — | — |
| Головные боли | — | — | — |
| Боли в области сердца | — | — | — |
| Другие боли (укажите, где) | — | — | — |
| Повышение или понижение артериального давления | — | — | — |
| Потливость | — | — | — |
Перенесенные заболевания:
Нервнопсихические заболевания и потрясения (включая трудные жизненные ситуации) ___.
Лечился в психиатрических больницах, нет. Состою на учете в психоневрологическом диспансере, нет.
Урологические и венерические заболевания ___
Профессиональные вредности___
Спорт (укажите виды, которыми регулярно занимаетесь в настоящее время, а также разряды, если имеет их) ___
Как Вы используете свободное время:
в рабочие дни ___
в выходные дни ___
в отпуске ___
Обозначьте цифрами места, соответствующие важности:
- Здоровье.
- Профессиональные интересы.
- Быт.
- Культурные интересы.
- Сексуальная сфера.
- Хобби (укажите какое).
При смене партнерши (с другими женщинами) половая активность затрудняется; не изменяется; облегчается
Причиной моего полового расстройства я считаю ___
Жена к моему половому расстройству относится (укажите как) ___
Дополнительные сведения, которые, по Вашему мнению, могут понадобиться врачу ___.
«Частная сексопатология»,
под ред. проф. Г.С.Васильченко