- Название учреждения или лаборатории
- Ф. И. О. обследуемого
- Дата предшествующей эякуляции
- Дата исследования
- Подпись врача
СПЕРМИОГРАММА №
| Объем эякулята | Консистенция | Цвет | Запах | Активно подвижные спермин, % | Плохо подвижные спермии, % | Неподвижные спермии, % | Число спермиев, млн/мл эякулята | Патологические формы, % | Патология в области головки, % |
| 2-4 | Вязкий | Мутно-белый | Специфический (свежих каштанов) | Более 40 | 4-46 | 0-14 | 40-119 | Менее 40 | Менее15 |
| Патология в области шейки и хвоста | Клетки спермиогенеза, % | Лейкоциты в 1 мл эякулята | Эритроциты | рН через 1ч после эякуляции | Количеств фруктозы, мг % | Величина фруктозолиза за 2-й час после эякуляции, ГК | Активно подвижные спермии, % | ||
| через 6 ч | через 12 ч | ||||||||
| Менее 40 | До 2 | 0-7 | — | 7,25-8,1 | Более 250 | Более 186 | Более 40 | Бол | |
Диагноз (нужное подчеркнуть): нормоспермия, астеноспермия, тератоспермия, лигоспермия I, II степени, некроспермия, азооспермия, аспермия, пиоспермия, гемоспермия, асперматизм.
«Частная сексопатология»,
под ред. проф. Г.С.Васильченко